1.2　考点归纳与历年真题详解

一、细胞适应的概念及分类

1．适应的概念

适应是指细胞和由其构成的组织、器官对于内、外环境中的持续性刺激和各种有害因子而产生的非损伤性应答反应。

2．适应的分类

适应在形态学上一般表现为萎缩、肥大、增生和化生，涉及细胞数目、细胞体积或细胞分化的改变。

（1）萎缩

萎缩是指已发育正常的细胞、组织或器官的体积缩小；组织器官的未曾发育或发育不全不属于萎缩范畴。萎缩分为生理性萎缩和病理性萎缩两类。

①生理性萎缩

a．见于胸腺青春期萎缩和生殖系统中卵巢、子宫及睾丸的更年期后萎缩等；

b．大部分生理性萎缩时，细胞数量减少是通过细胞凋亡实现的。

②病理性萎缩

按其发生原因可分为：

a．营养不良性萎缩

营养不良性萎缩是因蛋白质摄入不足、消耗过多和血液供应不足引起，可分为：

第一，全身营养不良性萎缩，如糖尿病、结核病及肿瘤等慢性消耗性疾病时，由于长期营养不良引起全身肌肉萎缩，称为恶病质；

第二，局部营养不良性萎缩，如脑动脉粥样硬化后，血管壁增厚、管腔变窄，脑组织缺乏足够血液供应引起脑萎缩。

b．压迫性萎缩

因组织与器官长期受压所致，其机制是受压组织和细胞缺氧、缺血。

c．失用性萎缩

可因器官组织长期工作负荷减少和功能代谢低下所致。

d．去神经性萎缩

因运动神经元或轴突损害引起效应器萎缩。

e．内分泌性萎缩

由于内分泌腺功能下降引起靶器官细胞萎缩。

f．老化和损伤性萎缩

第一，神经细胞和心肌细胞的萎缩，是大脑和心脏发生老化的常见原因；

第二，病毒和细菌引起的慢性炎症，也是细胞、组织或器官萎缩的常见原因。

（2）肥大

由于功能增加，合成代谢旺盛，使细胞、组织或器官体积增大，称为肥大。又分为生理性肥大（妊娠期子宫、哺乳的乳腺、运动员的肌肉）和病理性肥大（高血压病的心脏肥大）。

【例1】（A型题）下列选项中，不伴有细胞增生的肥大是（　　）。[2006年研]

A．高血压病性心肌病理性肥大

B．运动员骨骼肌生理性肥大

C．妊娠子宫生理性肥大

D．哺乳期乳腺生理性肥大

【答案】AB

【解析】肥大是指细胞、组织或器官体积增大，增生是指组织或器官实质细胞数量增加，两者常相伴存在：①对于细胞增殖能力较低的心肌、骨骼肌等，其组织器官的肥大只是细胞肥大的结果；②对于细胞增殖能力强的子宫、乳腺等，其组织器官的肥大可以是细胞体积增大（肥大）和细胞数量增多（增生）的共同结果。

（3）增生

细胞有丝分裂活跃而致组织或器官内细胞数目增多的现象，称为增生。见于妊娠期子宫、青春期乳腺、肝叶切除后干细胞的增生。

（4）化生

①概念

化生是指一种分化成熟的细胞类型被另一种分化成熟的细胞类型所取代的过程，通常只出现在分裂增殖能力较活跃的细胞类型中。

②特点

好发于上皮细胞和间叶细胞，而且，只能转换为性质相似的细胞，即上皮细胞之间或间叶细胞之间。间叶组织包括结缔组织、脂肪、肌肉、骨、软骨、淋巴组织和造血组织。

③分类

a．上皮组织的化生

以鳞状上皮化生（简称“鳞化”）最常见。

常见的上皮组织化生如表1－1所示。

表1－1  常见的上皮组织化生

b．间叶组织的化生

间叶组织中幼稚的成纤维细胞在损伤后，可转变为成骨细胞或成软骨细胞，称骨化生或软骨化生，如骨化性肌炎。

【例2】（A型题）下列选项中，不属于化生的是（　  ）。[2014年研]

A．舌根部出现甲状腺组织

B．气管内出现鳞状上皮

C．胃黏膜内出现肠上皮

D．子宫内膜中出现鳞状上皮

【答案】A

【解析】化生是指一种分化成熟的细胞类型被另一种分化成熟的细胞类型所取代的过程，通常发生在同源性细胞之间，即上皮细胞之间或间叶细胞之间。A项，舌根部出现甲状腺组织属迷离瘤，迷离瘤是指误位于异常部位的分化正常的组织，是两种不同的组织，属组织异位，不是两种细胞类型的转换，不属于化生。BCD三项，正常气管为假复层纤毛柱状上皮，出现鳞状上皮；正常胃黏膜为腺上皮，出现肠上皮；正常子宫内膜为腺上皮，若出现鳞状上皮；这些均有细胞类型的转换，因此均属于化生。

【例3】（A型题）在下列叙述中，不会发生的化生是（　　）。[2013年研]

A．胃腺上皮化生为肠腺上皮

B．柱状上皮化生为鳞状上皮

C．纤维组织化生为软骨组织

D．鳞状上皮化生为纤维组织

【答案】D

【解析】一种分化成熟的细胞类型被另一种分化成熟的细胞类型所取代的过程，称为化生。化生通常发生在同源性细胞之间，即上皮细胞之间或间叶细胞之间。AB两项，被覆的上皮组织可以发生鳞状上皮化生，此为上皮细胞之间的化生，如慢性胃炎时，胃腺上皮可转变为含有潘氏细胞或杯状细胞的肠上皮，称为肠上皮化生，简称肠化；吸烟者支气管假复层纤毛柱状上皮，易化生为鳞状上皮，简称鳞化。C项，间叶组织中幼稚的成纤维细胞损伤后，可化生为软骨组织，称为软骨化生，此为间叶组织的化生。D项，纤维组织属于间叶组织，故鳞状上皮不能化生为纤维组织。

【例4】（A型题）下列子宫内膜癌的病理类型中，与化生密切相关的是（　  ）。[2008年研]

A．子宫内膜样腺癌

B．浆液性腺癌

C．透明细胞癌

D．鳞状细胞癌

【答案】D

【解析】化生是指一种分化成熟的细胞或组织被另一种分化成熟的细胞或组织所取代，通常发生在同源性细胞之间，即上皮细胞之间或间叶细胞之间。AB两项，子宫内膜是由腺上皮组成的，由于二者均是“腺癌”，因此与化生无关。C项，透明细胞癌只是一个形态学名称，是因为肿瘤细胞在显微镜下看起来透亮而得名，因此不能从透明细胞癌推测其组织来源，也就不能说它与化生有关。D项，正常情况下，子宫内膜是由腺上皮组成的，当被覆腺上皮的子宫内膜发生鳞状细胞癌时，则必然与化生有关。

【例5】（X型题）下列选项中，属于化生的有（　  ）。[2009年研]

A．纤维结缔组织中出现软骨细胞

B．支气管上皮中出现鳞状上皮细胞

C．肌肉组织中出现类上皮细胞

D．血栓中出现毛细血管及成纤维细胞

【答案】AB

【解析】化生是指一种分化成熟的细胞或组织被另一种分化成熟的细胞或组织所取代。因此，通常发生在同源性细胞之间，即上皮细胞之间或间叶细胞之间。A项，纤维结缔组织和软骨细胞均属于间叶组织细胞。B项，支气管上皮、鳞状上皮均属于上皮组织细胞。C项，类上皮细胞一般由巨噬细胞转化而来，若出现在肌肉组织中，只能说明为慢性炎性细胞浸润，而不属于化生。D项，血栓中出现毛细血管及成纤维细胞，称为血栓机化，也不属于化生。

二、细胞和组织损伤

1．细胞和组织损伤的原因

（1）缺氧

缺血、缺氧是导致细胞和组织损伤的常见原因。

（2）生物性因素

是细胞损伤最常见的原因，包括各种病原微生物等。

（3）物理性因素

当环境中各种物理性因素超过机体生理耐受时，便可引起细胞损伤，如高温、高辐射。

（4）化学性因素

①外源性物质，包括无机毒物，有机毒物，生物毒素，如强酸、强碱、铅、汞等；

②内源性物质，如细胞坏死的分解产物，尿素、自由基等某些代谢产物等。

（5）营养失衡

营养物质摄入不足或过多，可致机体产生相应病变，如VitD缺乏可致佝偻病。

（6）神经内分泌因素

如糖尿病患者胰岛素分泌不足易伴细菌感染。

（7）免疫因素

机体组织细胞对某些抗原刺激反应过度时，可引起变态反应，如支气管哮喘。

（8）遗传性缺陷

遗传在损伤中的作用主要体现在两方面。

①基因突变可直接引起遗传病，如先天愚型、血友病；

②遗传物质缺陷使子代产生遗传易感性。

（9）社会心理因素

冠心病、原发性高血压、消化性溃疡的发病都与社会心理因素有关。

2．细胞和组织损伤的机制

（1）细胞膜的损伤

是细胞损伤，特别是细胞早期不可逆损伤的特征和关键环节。

（2）线粒体的损伤

是细胞不可逆性损伤的重要早期标志。线粒体损伤常表现为线粒体肿胀、空泡化、线粒体嵴变短、稀疏，基质内出现含钙无定形致密体。

（3）活性氧类物质的损伤

AOS的强氧化作用是细胞损伤的基本环节，活性氧类物质（反应性氧类物质）包括超氧自由基（O₂－）、羟自由基（·OH）及过氧化氢（H₂O₂）等。

（4）胞质内游离钙的损伤

细胞内钙浓度往往与细胞结构，特别是线粒体的功能损伤程度呈正相关。细胞内高游离钙是许多因素损伤细胞的终末环节，并且是细胞死亡最终生物化学和形态学变化的潜在介导者。

（5）缺血缺氧的损伤

缺血缺氧是细胞损伤最常见和最重要的中心环节。缺血缺氧会导致线粒体氧化磷酸化受抑，ATP生成减少，钠泵功能低下，细胞内各种代谢发生障碍，活性氧类物质增多，从而引起细胞的损伤。

（6）化学性损伤

①CCl₄可引起肝损伤；

②氰化物能迅速封闭线粒体的细胞色素氧化酶系统，导致猝死；

③氯化汞中毒时，汞与细胞膜含巯基蛋白结合，损害ATP酶依赖性膜转运功能；

④代谢产物对靶细胞的细胞毒作用，肝、肾、骨髓和心肌常是毒性代谢产物的靶器官；

⑤诱发过敏反应等免疫损伤，如青霉素引起Ⅰ型变态反应；

⑥诱发DNA损伤。

（7）遗传变异

化学物质、药物、病毒及射线等，均可损伤核内DNA，诱发基因突变和染色体畸变。

三、变性

1．概念

变性是指细胞或细胞间质受损伤后，由于代谢障碍所引起的某些可逆性形态学变化，表现为细胞内或细胞间质内出现异常物质或正常物质异常，常伴细胞功能低下。是细胞的可逆性损伤。

2．类型

（1）细胞水肿（水变性）

细胞水肿是细胞损伤最早出现的改变，好发于心、肝、肾等实质细胞的胞浆，是轻度损伤的表现，原因消除后可恢复正常。

①发生机制

系因线粒体受损，ATP生成减少，细胞膜Na＋－K＋泵功能障碍，导致细胞内Na＋和水的过多积聚所致。

②病理变化

a．大体变化：器官体积增大，边缘圆钝。

b．镜下变化：病变初期，细胞线粒体和内质网肿胀，光镜下见细胞质内出现的红染细颗粒状物。继而细胞肿胀、胞浆疏松、气球样变、胞核也可肿胀。

③举例

病毒性肝炎时，常发生的病理改变为胞质疏松化→细胞水肿→气球样变→溶解性坏死。

（2）脂肪变

①定义

脂肪变性是指甘油三酯蓄积于非脂肪细胞的细胞质中。镜下胞质中出现球形脂滴，HE染色不着色而呈空泡状。

②病因

感染、酗酒、中毒、缺氧、营养不良、糖尿病及肥胖。

③好发部位

a．肝细胞（最常见）

肝细胞是脂肪代谢的重要场所，最常发生脂肪变性。脂肪变性在肝小叶中的分布与其病因有关。

第一，慢性肝淤血时，脂肪变首先发生于小叶中央区；

第二，磷中毒时，小叶周边带肝细胞受累更为显著；

第三，严重中毒和传染病时，脂肪变常累及全部肝细胞。

b．心肌细胞

最常累及左心室的内膜下和乳突肌（也是心梗的最常见部位）。通常心肌的功能并不受影响。

第一，虎斑心：脂肪变心肌呈黄色，与正常心肌的暗红色相间，形成黄红色斑纹，称为虎斑心；

第二，心肌脂肪浸润：有的心外膜增生的脂肪组织可沿间质伸入心肌细胞间，称为心肌脂肪浸润。

c．肾小管上皮细胞

光镜下脂滴主要位于肾近曲小管细胞基底部，为过量重吸收的原尿中的脂蛋白，严重者可累及肾远曲小管细胞。

d．骨骼肌细胞

（3）玻璃样变

①定义

玻璃样变是指细胞内或间质中出现半透明状蛋白质蓄积，或称为透明样变。

②病理变化

根据病变部位，玻璃样变可分为三类。在HE染色中表现为嗜伊红均质状。

表1－2  玻璃样变分类

a．细胞内玻璃样变：通常为均质红染的圆形小体，位于细胞质内。

细胞内玻璃样变如表1－3所示。

表1－3  细胞内玻璃样变

b．纤维结缔组织玻璃样变

为纤维组织老化的表现。其特点是胶原蛋白交联、变性、融合，胶原纤维增粗变宽。见于萎缩的子宫、乳腺间质、瘢痕组织、动脉粥样硬化纤维斑块及各种坏死组织的机化等。

c．细小动脉壁玻璃样变

又称细小动脉硬化，因血浆蛋白渗入血管和基底膜的代谢物质沉积。常见于缓进型高血压和糖尿病的肾、脑、脾等器官的细小动脉壁。

（4）淀粉样变

①定义

淀粉样变是指细胞间质内淀粉样蛋白质和黏多糖复合物蓄积，因具有淀粉染色特征而得名。

②病理变化

淀粉样变物质主要沉积于细胞间质、小血管基膜下或沿网状纤维支架分布，有淀粉样蛋白质－黏多糖复合物蓄积。HE染色其镜下特点为淡红色均质状物，并显示淀粉样呈色反应：刚果红染色为橘红色，遇碘则为棕褐色，再加稀硫酸便呈蓝色。

③分类

a．全身性淀粉样变

可分为原发性和继发性两类：

第一，原发性：来源于血清α－免疫球蛋白轻链，累及肝、肾、脾、心等多个器官。

第二，继发性：来源不明，主要成分为肝脏合成的非免疫球蛋白，多见于老年人和结核病等慢性炎症及某些肿瘤的间质中。

b．局部性淀粉样变

发生于皮肤、结膜、舌、喉、肺等处，也可见于阿尔茨海默病的脑组织及霍奇金病、多发性骨髓瘤、甲状腺髓样癌等肿瘤的间质内。

（5）黏液样变

①定义

黏液样变是指细胞间质内黏多糖和蛋白质的蓄积。

②镜下特点

在疏松的间质内，有多突起的星芒状纤维细胞，散在于灰蓝色黏液基质中。

③举例

甲状腺功能低下时，透明质酸酶活性受抑，含有透明质酸的黏液样物质及水分在皮肤及皮下蓄积，形成特征性的黏液性水肿。

④常见部位

间叶组织肿瘤、动脉粥样硬化斑块、风湿病灶和营养不良的骨髓和脂肪组织等。

（6）病理性色素沉着

①定义

病理性色素沉着是指病理情况下，某些内源性或外源性色素会增多并积聚于细胞内外。

②分类

常见的病理性色素如表1－4所示。

表1－4  常见的病理性色素

（7）病理性钙化

①定义

骨和牙齿之外的组织中固态钙盐沉积称为病理性钙化，可位于细胞内或细胞外。是许多疾病的常见伴随病变，钙盐的主要成分是磷酸钙和碳酸钙。

②镜下特点

显微镜下呈蓝色颗粒状至片块状。

③分类

病理性钙化包括营养不良性钙化和转移性钙化。

病理性钙化如表1－5所示。

表1－5  病理性钙化

各类变性的蓄积物质及病变部位如表1－6所示。

表1－6  各类变性的蓄积物质及病变部位

【例6】（A型题）酒精中毒时，肝细胞内出现马洛里小体（Mallory Body），其病变性质是（　　）。[2013年研]

A．水样变性

B．脂肪变性

C．玻璃样变性

D．纤维素样变性

【答案】C

【解析】酒精性肝病时，肝细胞胞质内细胞中间丝前角蛋白变性，形成Mallory小体，属于细胞内玻璃样变性。

【例7】（A型题）虎斑心的组织学改变是（　　）。[2012年研]

A．心肌纤维间大量淋巴细胞浸润

B．心肌纤维间出现脂肪沉积

C．心肌细胞中出现脂肪沉积

D．心肌细胞中出现透明蛋白小体

【答案】C

【解析】①心肌脂肪变性时，脂肪变的心肌呈黄色，与正常心肌的暗红色相间，形成黄红色斑纹，称为虎斑心。②心肌脂肪变性时，脂肪空泡很小，位于心肌细胞内，排列如串珠，肉眼无明显变化，严重时呈虎斑心改变。A项，心肌纤维间大量淋巴细胞浸润，为病毒性心肌炎的表现。B项，心外膜增生的脂肪组织可沿间质伸入心肌细胞间，称为心肌脂肪浸润。D项，透明蛋白小体多见于酒精性肝炎。

【例8】（A型题）在下列病变中，脂褐素主要出现于（　　）。[2012年研]

A．萎缩

B．脂肪变性

C．坏死

D．凋亡

【答案】A

【解析】脂褐素是细胞自噬溶酶体内未被消化的细胞器碎片残体，主要存在于萎缩的心肌细胞、肝细胞的胞质内。B项，脂肪变性是指甘油三酯异常蓄积于非脂肪细胞的胞质内。C项，坏死是以酶溶性变化为特点的活体内局部组织细胞的死亡。D项，凋亡是活体内个别细胞的程序性死亡。

【例9】（A型题）下列选项中，属于转移性钙化的是（　　）。[2011年研]

A．结核病灶钙化

B．肺间质钙化

C．粥瘤钙化

D．血栓钙化

【答案】B

【解析】钙化分营养不良性钙化和转移性钙化：①转移性钙化是指全身钙磷代谢失调，引起高钙血症，而致钙盐沉积于正常组织内，常发生于排酸器官或组织，如肺、肾和胃的间质组织。②营养不良性钙化是指体内钙磷代谢正常，钙盐沉积于坏死组织或异物中。ACD三项，结核病灶钙化、粥瘤钙化和血栓钙化均属于营养不良性钙化。

【例10】（A型题）下列钙化中，属于转移性钙化的是（　　）。[2010年研]

A．肝内血吸虫卵钙化

B．肾小管钙化

C．淋巴结干酪样坏死钙化

D．主动脉粥瘤钙化

【答案】B

【解析】骨和牙齿以外的组织中固体钙盐沉积，称为病理性钙化，分营养不良性钙化和转移性钙化两类：①转移性钙化是指全身钙磷代谢失调（高血钙）而致钙盐沉积于正常组织内，见于甲状旁腺功能亢进、维生素D摄入过多、骨肿瘤等，常发生于排酸器官，如肾、肺、胃的间质组织。②营养不良性钙化是指体内钙磷代谢正常，钙盐沉积于坏死组织或异物中。ACD三项均属于营养不良性钙化。

【例11】（A型题）下列小体中，与中间丝蛋白聚集有关的是（　　）。[2010年研]

A．石棉（Ferruginous）小体

B．马洛里（Mallory）小体

C．嗜酸性（Councilman）小体

D．拉塞尔（Rusell）小体

【答案】B

【解析】A项，Ferruginous小体是指表面有铁蛋白沉积的石棉纤维。B项，Mallory小体指肝细胞玻璃样变时，胞质中细胞中间丝前角蛋白变性，多见于酒精性肝病。C项，Councilman小体又称嗜酸性小体，是指急性病毒性肝炎时，凋亡的细胞皱缩，质膜完整，胞浆致密，细胞器密集、不同程度退变，形成的许多凋亡小体。D项，Russell小体是指浆细胞变性时，胞质粗面内质网中免疫球蛋白的异常蓄积。

【例12】（A型题）萎缩发生时，细胞内常出现（　　）。[2007年研]

A．脂褐素

B．含铁血黄素

C．胆红素

D．黑色素

【答案】A

【解析】萎缩细胞的胞质内可出现脂褐素颗粒，此为细胞内未被彻底消化的富含磷脂的细胞器残体。B项，含铁血黄素常见于陈旧性出血灶。C项，胆红素多出现于有淤胆的肝细胞内。D项，黑色素出现于痣细胞、黑色素瘤中。

【例13】（A型题）下列病变中，属于变性的是肝细胞浆内出现（　　）。[2007年研]

A．Mallory小体

B．HBsAg

C．HBcAg

D．巨大病毒包涵体

【答案】A

【解析】变性是指细胞内或细胞间质出现正常物质异常蓄积或异常物质堆积的现象。A项，肝细胞玻璃样变性时，前角蛋白在肝细胞胞质内聚集，称Mallory小体，常见于酒精性肝病。B项，肝细胞滑面内质网池内出现较多的HBsAg颗粒，胞质不透明呈毛玻璃样，称毛玻璃样肝细胞，见于乙型病毒性肝炎。C项，HBcAg需用免疫组化才能显示出现。D项，巨大病毒包涵体是巨细胞病毒感染的标志，一般不包括在细胞变性中。

【例14】（X型题）符合变性的改变的有（　  ）。[2005年研]

A．细胞内出现异常物质

B．细胞内的正常物质异常增多

C．细胞核固缩

D．为可逆性损伤

【答案】ABD

【解析】可逆性损伤又称变性，是指细胞和细胞间质受损伤后，由于代谢障碍，而使细胞内或细胞间质内出现异常物质或正常物质异常积蓄的现象。C项，核固缩不是变性的病理特点，而是细胞坏死的主要标志之一，核固缩是指细胞核染色质DNA浓聚、皱缩，使核体积减小，嗜碱性增加，提示DNA转录停止。ABD三项，均符合变性的改变。

三、细胞死亡

当细胞发生致死性代谢、结构和功能障碍，便可引起细胞死亡。细胞死亡分为坏死和凋亡两大类，是不可逆性改变。

1．细胞坏死

（1）定义

坏死是以酶溶性变化为特点的活体内局部组织细胞的死亡。其基本表现是细胞肿胀、细胞器崩解和蛋白质变性。

（2）坏死的基本病变

坏死的基本病变如表1－7所示。

表1－7  坏死的基本病变

（3）坏死的类型

坏死常分为凝固性、液化性和纤维素样坏死3个基本类型，此外还有干酪样坏死、脂肪坏死、坏疽等一些特殊类型。

①凝固性坏死（最常见）

a．定义

蛋白质变性凝固且溶酶体酶水解作用较弱时，坏死区呈灰黄、干燥、质实状态，称为凝固性坏死。

b．特点

凝固性坏死最为常见，多见于心、肝、脾、肾等实质器官。坏死灶与健康组织界限明显，镜下特点为细胞微细结构消失，而组织轮廓仍可保存；坏死区周围形成充血、出血和炎症反应带。

c．特殊类型

干酪样坏死是凝固性坏死的特殊类型，是更为彻底的凝固性坏死，是结核病的特征性病变。坏死区黄色、状似干酪，镜下为无结构颗粒状红染物，不见坏死部位原有组织结构的残影，甚至不见核碎屑。

②液化性坏死

a．定义

由于坏死组织中可凝固的蛋白质少，或坏死细胞自身及浸润的中性粒细胞等释放大量水解酶，或组织富含水分或磷脂，则细胞组织坏死后易发生溶解液化，称为液化性坏死。

b．镜下特点

为死亡细胞完全被消化，局部组织快速被溶解。

c．特殊类型

脂肪坏死是液化性坏死的特殊类型，主要分为外伤性脂肪坏死和酶解性脂肪坏死。

第一，外伤性脂肪坏死

好发于皮下脂肪组织尤其是女性脂肪，镜下可见其中含有大量含有脂滴的巨噬细胞和多核异物巨细胞。

第二，酶解性脂肪坏死

见于急性胰腺炎，此时胰腺组织受损，胰酶外逸并被激活，分解的脂肪酸与组织中的钙结合形成钙皂。

③纤维素样坏死

a．定义

旧称纤维素样变性，是结缔组织及小血管壁常见的坏死类型。

b．特点

病变部位形成细颗粒状或小条块状无结构物质，与纤维组织染色性质相似。

c．常见疾病

见于某些变态反应性疾病，如风湿病、结节性多动脉炎、急进性肾炎、急进型高血压、胃溃疡底部小血管等。

⑥坏疽

a．定义

坏疽是指局部组织大块坏死并继发腐败菌感染。

b．分类

分为干性、湿性和气性等类型，前两者多继发于血液循环障碍引起的缺血坏死。在坏死类型上，干性坏疽多为凝固性坏死，而湿性坏疽则可为凝固性坏死和液化性坏死的混合物。

坏疽的三种类型如表1－8所示。

表1－8  坏疽的三种类型

（4）坏死的结局

①溶解吸收

坏死细胞及周围中性粒细胞释放水解酶，使坏死组织溶解液化，由淋巴管或血管吸收；不能吸收的碎片，则由巨噬细胞吞噬清除。

②分离排出

坏死灶较大不易被完全溶解吸收时，表皮黏膜的坏死物可被分离，形成组织缺损。表现为糜烂、溃疡、空洞、瘘管、窦道。

a．皮肤、黏膜浅表的组织缺损称为糜烂，较深的组织缺损称为溃疡。

b．组织坏死后形成的只开口于皮肤黏膜表面的病理性盲管，称为窦道

c．连接两个内脏器官或从内脏器官通向体表的通道样缺损，称为瘘管。

d．肺、肾等内脏坏死物液化后，经支气管、输尿管等自然管道排出，所残留的空腔，称为空洞。

③机化与包裹

a．机化

新生肉芽组织长入并取代坏死组织、血栓、脓液、异物等的过程，称为机化。

b．包裹

如坏死组织等太大，肉芽组织难以向中心部完全长入或吸收，则由周围增生的肉芽组织将其包围，称为包裹。

④钙化

坏死细胞和细胞碎片若未被及时清除，则日后易吸收钙盐和其他矿物质沉积，引起营养不良性钙化。

【例15】（A型题）阑尾切除术后切口处有肠内容物流出，该病变称为（　　）。[2016年研]

A．瘘管

B．窦道 

C．脓肿　 

D．溃疡

【答案】A

【解析】阑尾切除术后形成的切口造成的通道，属于内脏器官通向体表的通道样缺损，因此属于瘘管。B项，窦道属于组织坏死后形成的只开口于皮肤黏膜表面的深在盲管。C项，脓肿是病变组织坏死、液化而出现的局限性脓液积聚。D项，溃疡属于较深的组织缺损，可至肌层。

【例16】（A型题）凝固性坏死的形态学特点是（　　）。[2016年研]

A．形成筛状软化灶　

B．病灶中出现炎症细胞

C．细胞胞膜及细胞器膜完整 

D．保持原有组织轮廓

【答案】D

【解析】凝固性坏死时蛋白变性凝固且溶酶体酶水解作用较弱，坏死区与健康组织间界限多较明显，镜下的原有组织轮廓可保存。A项，筛状软化灶的形成为乙型脑炎的病变。B项，病灶中出现炎症细胞可见于各种病变，不属于凝固性坏死的特点。C项，细胞坏死时细胞核固缩碎裂溶解，细胞破裂，因此细胞膜和细胞器膜不完整。

【例17】（A型题）下列可以发生坏疽的病变是（　　）。[2015年研]

A．肝大片状坏死

B．脾梗死

C．脑梗死

D．肠套叠

【答案】D

【解析】坏疽是指局部组织大块坏死并继发腐败菌感染。肠套叠时动脉阻塞及静脉回流受阻，坏死区水分较多，肠道腔内的腐败菌易于繁殖。ABC三项，均为无菌性坏死。

【例18】（A型题）镜下坏死组织结构的轮廓消失，呈现一片嗜酸性颗粒状物。其坏死类型是（　　）。[2013年研]

A．凝固性坏死

B．液化性坏死

C．干酪样坏死

D．脂肪坏死

【答案】C

【解析】A项，凝固性坏死的镜下特点为细胞微细结构消失，而组织结构轮廓仍可保存，坏死区周围形成充血、出血和炎症反应带。B项，液化性坏死的镜下特点为死亡细胞完全被消化，局部组织快速溶解。C项，干酪样坏死是特殊类型的凝固性坏死，常见于结核病，由于坏死彻底，故镜下常表现为无结构颗粒状红染物，不见坏死部位原有组织结构的残影，甚至不见核碎屑。D项，脂肪坏死属于液化性坏死，坏死后释放的脂肪酸和钙离子结合，形成肉眼可见的灰白色钙皂。

【例19】（A型题）在下列坏死中，有特征性钙皂形成的是（　　）。[2012年研]

A．凝固性坏死

B．液化性坏死

C．干酪性坏死

D．脂肪坏死

【答案】D

【解析】A项，凝固性坏死的特点是坏死后还能保持原有结构的轮廓。B项，创伤性脂肪坏死属于液化性坏死，但不是所有的液化性坏死均会出现钙皂，如脑组织的液化性坏死即无钙皂。C项，干酪性坏死是彻底的凝固性坏死，不见组织结构残影。D项，脂肪坏死后释放的脂肪酸与血清中的Ca2＋结合，形成脂肪酸钙，即为肉眼可见的灰白色钙皂。

【例20】（A型题）光镜下，干酪样坏死的病理改变是（　　）。[2007年研]

A．属于凝固性坏死，但保存原有的组织轮廓

B．属于凝固性坏死，原有的组织轮廓消失

C．属于液化性坏死，但仍保持细胞周围网架结构

D．属于液化性坏死，细胞周围网架结构被破坏

【答案】B

【解析】①凝固性坏死是指坏死组织的蛋白质变性凝固且酶溶作用较弱时，坏死区呈灰黄、干燥、质实状态，其坏死区与健康组织间界限明显，镜下见细胞微细结构消失，而组织轮廓仍可保存。②干酪样坏死是彻底的凝固性坏死，镜下为无结构的颗粒状红染物，不见坏死组织的残影和轮廓，甚至不见核碎屑，是结核病的典型病理改变。CD两项，液化性坏死时，仍保持细胞周围网架结构的称为溶解性坏死；不保存细胞周围网架结构的是典型的液化性坏死的形态改变。

【例21】（A型题）脂褐素大量增加最常见于（　　）。[2005年研]

A．细胞萎缩

B．细胞坏死

C．细胞凋亡

D．细胞水样变性

E．细胞玻璃样变性

【答案】A

【解析】脂褐素是细胞自噬溶酶体内未被消化的细胞器碎片残体，常见于萎缩的肝、心、肾细胞内。B项，坏死是指以酶溶性变化为特点的活体内局部组织细胞的死亡。C项，凋亡是细胞程序性主动性死亡。D项，水样变性指细胞内水的异常蓄积。E项，玻璃样变性是指细胞内或间质中出现异常蛋白质蓄积。

【例22】（X型题）干酪样坏死的形态学特征有（　　）。[2006年研]

A．镜下不见原有组织结构轮廓

B．肉眼观坏死灶微黄、细腻

C．周围有大量中性粒细胞浸润

D．周围反应中常有异型性细胞存在

【答案】AB

【解析】①凝固性坏死的镜下特点为细胞微细结构消失，而组织结构轮廓仍可保存。②干酪样坏死是彻底的凝固性坏死，镜下为无结构的颗粒状红染物，不见坏死部位原有组织结构轮廓，甚至不见核碎屑，由于结核病灶中含脂质较多，因此坏死区呈黄色，状似干酪，称为干酪样坏死。C项，病灶周围有大量中性粒细胞浸润是急性炎症的病理特点，而干酪样坏死是结核分枝杆菌引起的慢性肉芽肿性炎。D项，常有异型性细胞存在是恶性肿瘤的病理特征，因此不会出现于干酪样坏死灶中。

2．细胞凋亡

（1）概念

凋亡是活体内单个细胞程序性细胞死亡的表现形式，是由体内外某些因素触发细胞内预存的死亡程序而导致的细胞主动性死亡方式，在形态学和生化特征上都有别于坏死。

（2）凋亡的形态学和生物化学特征

①凋亡的形态学特征

a．细胞皱缩

b．染色质凝聚（固缩、边集、碎裂）

c．凋亡小体形成

凋亡小体是指细胞膜内陷或胞质生出芽突并脱落，形成含核碎片和（或）细胞器的残体，是细胞凋亡的重要形态学标志。

d．质膜完整（避免炎症反应）

②凋亡过程的生化特征

生化特征为含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白酶（凋亡蛋白酶）、Ca2＋/Mg2＋依赖的内切核酸酶及需钙蛋白酶等的活化，其中凋亡蛋白酶和核酸内切酶是凋亡程序的主要执行者。

（3）凋亡的机制及在疾病中的作用

①细胞凋亡分为信号传递、中央调控和结构改变三个阶段，前两者为起始阶段，后者为执行阶段。

a．信号传递经由外源性（死亡受体启动）通路，细胞表面TNF－α受体和相关蛋白Fas（CD95）与Fas配体（Fas－L）结合，将凋亡信号导入细胞；

b．中央调控经由内源性（线粒体）通路，受到线粒体通透性改变和促凋亡分子如细胞色素C胞质释放的激活；

c．结构改变阶段是在前两者的基础上，凋亡蛋白酶进一步激活酶促级联反应，出现凋亡小体等形态学改变。

②凋亡的影响因素

包括抑制因素和诱导因素。

a．抑制因素：包括生长因子、细胞基质、性甾体激素、某些病毒蛋白。

b．诱导因素：包括生长因子缺乏、糖皮质激素、自由基、电离辐射等。

c．参与凋亡过程的基因：Bad、Bax、Bak、p53等基因可促进凋亡；Bcl－2、Bcl－XL、Bcl－AL等基因可抑制凋亡；c－myc等基因具有双向调节作用。

（4）凋亡和坏死的比较

凋亡和坏死的比较如表1－9所示。

表1－9  凋亡和坏死的比较

【例23】（A型题）下列肝细胞坏死中，属于凋亡的是（　　）。[2014年研]

A．碎片状坏死

B．点状坏死

C．桥接坏死

D．嗜酸性坏死

【答案】D

【解析】细胞死亡分为凋亡和坏死。凋亡又称嗜酸性坏死，是活体内局部组织中单个细胞的程序性死亡，主要由嗜酸性变发展而来，胞质进一步浓缩，细胞核也浓缩消失，最终形成深红色浓染的圆形小体，称为嗜酸性小体（凋亡小体）。ABC三项，碎片状坏死、点状坏死、桥接坏死均属于细胞坏死而不是凋亡，多见于病毒性肝炎。

【例24】（A型题）下列选项中，属于凋亡特征的是（　　）。[2011年研]

A．死亡细胞质膜破裂

B．活体内单个细胞死亡

C．死亡细胞自溶

D．伴有急性炎症反应

【答案】B

【解析】凋亡是活体内个别细胞死亡的表现形式，是体内细胞的主动性死亡方式。凋亡的形态学特征是细胞皱缩，胞质致密，核染色质边集，而后胞核裂解，胞质生出芽突并脱落，形成含核碎片和（或）细胞器成分的膜包被凋亡小体，可被巨噬细胞和邻近实质细胞吞噬降解，但凋亡细胞的质膜和细胞器大多完整，不发生自溶，不引起组织炎症。ACD三项均是细胞死亡的形态学特点。

【例25】（A型题）下列选项中，不符合萎缩特点的是（　　）。[2009年研]

A．自噬小体增多

B．器官均匀性缩小

C．器官功能低下

D．细胞核固缩

【答案】D

【解析】萎缩的心肌细胞、肝细胞的胞质内可出现大量脂褐素颗粒，脂褐素是细胞自噬溶酶体内未被消化的细胞器碎片残体，萎缩的细胞、组织、器官体积减小，其功能大多下降。D项，核固缩是细胞坏死的形态学标志之一。

【例26】（A型题）下列肝细胞的病理改变中，属于凋亡的是（　　）。[2008年研]

A．脂肪空泡形成

B．嗜酸性小体形成

C．Mallory小体形成

D．病毒包涵体形成

【答案】B

【解析】A项，脂肪空泡形成多见于肝脂肪变性。B项，病毒性肝炎的嗜酸性小体（Councilman小体）表现为单个肝细胞内深红色、细胞核消失的圆形小体，是单个肝细胞的生理性死亡，属于细胞凋亡。C项，肝细胞玻璃样变性时，前角蛋白在肝细胞胞质内聚集，称Mallory小体，常见于酒精性肝病。D项，病毒包涵体是病毒感染的标志，一般不包括在细胞变性中。