目前，我国的城镇医保制度由人力资源和社会保障部门管理，而农村的新农合制度由卫生计生部门管理。要整合城乡医保制度，首先碰到的问题就是明确医疗的医保制度应该归哪个部门管理。医疗保险应该归政府的哪个部门管，参考国际经验是没有意义的，主要取决于一个国家在政府机构改革时的政治生态，以及机构改革时改革成本的考量。从政治生态来讲，目前我国的社会保障事业仍然处于建设和发展阶段，需要对社会保障制度进行全面和统一规划、统一推进。城镇的各项社会保险制度已经比较完善，但农村养老保险刚刚建立，尚需要一个整体安排，将养老和医疗保障从城市向农村整体推进。同时，我国医疗卫生体制改革尚未到位，甚至有些重大问题尚未破题，比如公立医院改革、发展社会办医、推动医生自由职业等，公立医院还是处于行政垄断地位，医疗费用依然高居不下。在这种情况下，如果把医保基金交给主管医疗服务提供的部门管理，人们自然会担心这些钱是否会被用到主管部门下属的医疗服务提供机构，而不是真正用到老百姓身上。社会希望有一个掌握医保基金的部门，对医疗服务提供方进行监督。从机构改革成本来讲，改革会涉及编制调配、人员安置、系统重组等各方面的成本。改革成本越小，阻力就越小，进展就会越顺利，社会震动就越小。从现实情况看，在中央层面，目前卫生计生部门只有一个处管理农村合作医疗，地方经办人员万人左右，而人社部管理职工医保和城镇居民医保的经办队伍约有17万人，有8000家医保经办机构，因此将新农合划归人社部管理，改革的成本较小。目前各地经办机构的信息系统在很多模块上都是几个社会保险项目统一开发，很难单独剥离开。划到卫生计生部门，就必须重建经办队伍和经办系统，成本难以估量。另外，人社部门目前管理的工伤保险和生育保险，也涉及健康问题。综上所述，城乡医保制度整合后，由人社部门的改革成本最小。

在整合城乡医保制度的过程中最大的难点问题是：基层医疗保险经办机构能否顺利完成新农合经办的交接工作。毕竟，新农合覆盖了7亿多农民，而目前医保经办体系的管理能力在基层农村地区的经办能力较弱。医保涉及农民的切身利益，且医疗需求时刻都在发生，这要求在交接过程中确保医保经办工作不间断。因此，整合城乡医保制度要循序渐进，应该采取先行政再经办的策略，先把机构职能、人员安排到位，再考虑制度的整合。医保主管部门和经办机构要抓住机构改革的机会，通盘考虑长远发展，科学合理地构建行政部门和经办机构的内部组织设置与职能分工，积极争取政府在编制、经费和系统建设上的投入。

统筹城乡医保制度已经成为我国医保事业发展中一项急迫的工作，这主要体现在以下几方面。

第一，这是我国经济社会发展形势提出的要求，城乡人口流动加快、城镇化水平的加速提高等因素，迫切要求有一个统一管理的城乡居民基本医保制度与之相适应，否则将会影响到人口的顺畅流动。

第二，从提高医疗保障制度公平性的要求来看，整合城乡基本医保制度是保证城乡居民医疗保险公平性的基础和前提。城乡基本医保制度管理体制不统一，会导致政出多门、政策掣肘，也会造成重复参保、重复投资建设等问题，甚至会使城镇与农村基本医保制度发展的基本理念相互冲突，冲击基本医保制度体系的基本框架，影响制度的统一性和完整性，致使城乡基本医保制度待遇水平的差距进一步拉大。

第三，整合城乡医保制度是医疗保险提高保障质量，实现可持续发展的要求。在同一个统筹地区农村和城镇医疗保险制度管理不统一，医疗保险的互助共济功能难以发挥，影响医保基金运作效率；两套管理组织体系对医院的监督制约能力会相对降低；新农合的县级统筹制约了医疗保险统筹层次的提高，削弱了医保基金抗风险能力；两个医保制度的支付方式和支付标准不统一，使一个地区内医疗服务的价值判定标准失衡，对医院管理和医生行为造成负面影响。

第四，整合城乡医保也是整个社会保障体系建设的要求。五大社会保险在筹资上具有共同特征，将筹资渠道统一起来，可以减少个人和对企业多头缴费的麻烦，也便于落实对缴费责任人及其缴费基数的监督。特别是在农村养老保险广泛推行之后，农村医疗保险和养老保险由社会保障部门统管，将提高农村居民各类社会保险缴费的便捷度。五大保险集中在一个部门管理，可以降低政府财政投入成本，提高管理效率。

第五，整合城乡医保是当前推进医疗卫生体制改革的一项要求。我国医疗卫生体制改革难度较大，根本的原因是计划经济体制下形成的医疗卫生体制以及相关管理制度没有得到彻底改革，公立医疗机构仍然附属于卫生部门，政事和管办没有彻底分开。如果把医疗保险基金放在这个体制下管理，由一个部门管理医疗服务购买和医疗服务提供，那么就可能形成公立医疗机构“养懒汉”的机制，必然导致成本高、参保人利益被忽视。只有医疗保险基金的管理从这个体制里抽离出来，才能够建立对医疗服务激励和制约相结合的购买机制，通过谈判团购医疗服务，才能够促进公立医疗机构的运行效率，才能够通过建立市场化的运行机制，才可能推动现有行政化的医疗卫生体制进行彻底改革。

城乡医保整合后，有许多工作亟需改进。第一，从整个系统来看，人社医保部门的同志长期从事城市工作，部分同志对开展农村工作可能存在经验不足的问题。人社部门应该认真研究和学习，下大功夫做好农村和农民的工作。农村养老保险在推行中积累了许多经验，医保部门可以借鉴。第二，农村和城市的社会关系有很大的差别，农村是一个“熟人”社会，城市是“陌生人”社会，这对医疗保险的筹资和运行管理既有有利的一面也有不利的一面，“熟人”社会容易一呼百应，有利于筹资的组织工作，但也容易抱团，结成利益同盟，增加违规行为查处的难度。第三，农村医疗资源分布零散，人口居住分散，并且年轻劳动力的流动性较大，这对医保信息管理提出了更高的要求。加快推进全民登记制度，统一参保信息管理技术标准非常重要。第四，政府职能应当从权力型政府向服务型政府转变，为13亿人口提供医疗保障经办服务是服务型政府的职责，政府应当增加医保经办机构的人员编制、事业经费，增加对信息系统的投入。

城镇化是整合城乡医保的动力，整合城乡医保是城镇化的制度保障之一。城镇化，不仅仅是人居住在城市并拥有一个城镇户口，而是农民进入城市后要与居住在城市的市民实行相同的就业、社保、教育、医疗制度，享受相同的待遇。城乡户籍只是一张“出入证”，真正构成城乡分割的是教育、医疗、社保等制度所建构的“城墙”。这个看不见却感受得到的城乡不同的制度设置，造成了城乡差距和不公平，阻碍了城镇化的发展。推进城镇化的根本问题是要通过改革推到这堵看不见的制度城墙。实现医疗保险制度的城乡整合，尽管不能彻底推倒这堵城墙，但可以使其松动，为实现真正意义的城镇化助力。