第三节　全科医生制度的法治化动因

上海全科医生制度改革开展得较早，为国务院全科医生制度文件的制定积累了宝贵经验。笔者对上海各区县全科医生制度改革实践情况进行了为期近一年的调研，通过与全科医生“一对一”式的深度访谈与发放问卷，力求以上海全科医生制度改革为全国改革之缩影，探讨全科医生制度改革中存在的突出问题并从制度规范化视角展开深入反思。

一、上海全科医生制度改革的实践成效

上海全科医生制度经历了由点到面、由局部到整体的发展过程。[84]上海全科医生制度的雏形是2000年进行的“户籍保健医生”制度，当时徐汇区天平街道社区卫生服务中心在实践中提出，由医护人员组成“团队”提供上门服务，建立家庭健康档案，从事政府规定的预防保健任务。社区卫生服务中心根据本社区地理、人口等具体情况将社区分为若干管区，每个管区有2-3个居委会、2000-3000个家庭，组成团队为每个家庭提供“六位一体”的医疗卫生服务。[85]2003年起，上海市在静安区、长宁区、黄浦区、闸北区和浦东新区5个区开展“全科团队”服务模式的社区医疗卫生服务工作。[86]2004年，这种“全科团队”服务模式扩大到当时19个区33家社区卫生服务中心。[87]2010年10月起，长宁、徐汇、静安、浦东、闵行、青浦、金山、宝山、闸北、杨浦10个试点区，总计有占全市1/3的74家社区卫生服务中心包括199个社区卫生服务站和285个村卫生室，参加全科医生制试点。[88]2013年起，上海市全面推广全科医生制度，使全科医生逐渐承担起居民健康“守门人”的职责。上海市卫生和计划生育委员会出台专门文件，就全科医生的内涵界定、指导思想、基本原则、工作目标、主要任务和分阶段要求作出明确规定。[89]市卫计委制定了年度全科医生制度实施重点与要求，各区县分别制定了工作方案等。[90]2015年，上海市就进一步推进社区卫生服务综合改革与发展问题发布“指导意见”，指出以全科医生制度建设为主线并与居民签约的基础上，点面结合，逐步形成社区首诊、分诊有序、支付补偿等关键环节的制度与政策合力，逐步推动全科医生制度成为政府提供基本卫生服务的有效形式。[91]截止到2014年4月，上海17个区县共建成标准化社区卫生服务中心245家，实现了每个街道（乡镇）设置1家社区卫生服务中心的要求，每个社区卫生服务中心根据3-5个居委会或1-2万服务人群设立一个社区卫生服务站的标准，分别设置3-10个卫生服务站，约1200家；郊区按照每个中心村设置1个村卫生室的标准，共设置1476家村卫生室。截至2013年年底，注册全科医生4229人，[92]上海已经提前实现了每万人口有2-3名全科医生的国家目标。以全科医生为主体的社区卫生服务中心（站）网络实现了“纵向到底，横向到边”的形态布局。[93]

以全科医生为主体的社区卫生服务中心（站）是上海医疗卫生层级服务体系中初级卫生保健的提供者，全科医生制度也成为政府提供基本医疗卫生服务的主要形式。上海市全科医生制度改革，主要特点是政策推进、关口前移、重心下沉，通过发布政府政策性文件的治理方式，强化以全科医生为主体的基本医疗卫生服务提供者的制度建设。主要改革成效，体现在以下几个方面：[94]

其一，全科医生教育体系建设。2010年以前，社区卫生服务中心全科医生岗位不足的，由专科医生转岗培训方式取得全科医生执业资格，转岗培训必须经过至少半年的全科医生理论学习和临床实践培训。2010年后，所有在社区卫生服务中心执业的全科医生均实行“5+3”培养模式，即接受5年临床医学本科以上教育后，取得临床执业医师资格，在全科住院医师规范化培训基地进行为期3年的全科住院医师规范化培训并取得《住院医师规范化培训合格证书》，经卫生行政部门注册成为全科执业医生。改革临床医学硕士专业学位培养模式，实施“四证合一”制度（即研究生毕业证、硕士学位证、执业医师资格证、规范化培训合格证），[95]培养高层次全科医学理论与实践的合格人才。

其二，执业机构建设。社区卫生服务中心定位于“五个平台”，即政府履行基本卫生职责的公共平台、政府提供全科医生执业的工作平台、市场资源引入的整合平台、居民获得基本卫生服务项目的服务平台和医养结合的支持平台。[96]每一街道（乡镇）由政府举办一所社区卫生服务中心，凡人口新增5-10万的，允许社会资本公开竞争投资社区医疗卫生服务，但目前尚未出现社会办社区卫生服务中心。全科医生与社区卫生服务中心通过契约方式落实目标责任制，明确全科医生的责任、权利和利益。社区卫生服务中心（站）信息化建设平台初步形成，对内平台服务于全科医生与社区卫生服务中心，涉及电子健康档案等信息的收集、管理以及与上级医疗机构转诊配合的连续性服务需要；对外平台服务于全科医生与社区居民之间的签约、预约、健康教育等。社区卫生服务中心门诊科室逐渐转变为全科门诊，不再实行专科化分类门诊。核定每个社区卫生服务中心全科医生的岗位配置标准，由身份管理过渡到岗位管理。[97]

其三，服务模式制度建设。由全科医生、社区护士、公共卫生医生等组成全科团队并由全科医生作为代表与居民签约，签约内容涉及全科医生及其团队服务内容、社区居民权利和义务、社区卫生服务中心权利和义务以及约定时效和解除等事项。由于患者以老年人居多，病种以常见病、慢性病和确诊的非传染病为主，全科团队的“健康包干制度”有利于发挥成员各自专长，为签约居民提供全面可及性的、连续人性化的基本医疗卫生服务。全科团队一般设定在居民聚居区内的全科医生工作站或卫生服务站内，团队及其成员详细信息均予以公示，便于签约居民就诊；同时，在社区卫生服务中心开设全科医生工作室，随时接待来到中心的签约居民并为其提供各种基本医疗卫生服务。规定全科医生在中心（站）和患者家庭服务的作息时间制度，一般为早上在中心（站）提供全科门诊服务，下午去签约患者家中提供上门服务。服务内容“六位一体”，主要涉及基本医疗类、公共卫生类和健康管理类等。为60岁以上老年人、0-3岁儿童等特殊人群提供免费健康检查、疫苗接种等服务，为残障人士和精神障碍者在社区卫生服务中心开设专门的卫生室、服务窗口、咨询室或康复活动室，并可为已确诊的慢性病患者一次性开具2-4周的药量。将社区60岁以上老年人的养老服务作为全科医生团队重要服务内容，为他们（在自愿的基础之上）设立家庭病床，全科医生须2-4周到患者家中探视。将全科医生团队服务与社区养老服务联系在一起，社区卫生中心病床逐渐改为老年护理（含舒缓疗护）床位。

其四，激励与考核机制。市财政根据社区卫生服务功能、工作性质和劳动强度，建立适应社区卫生服务的绩效工资水平，各区县财政部门根据社区卫生服务中心的工作量与治疗系数核定社区卫生服务中心的预算总额。在社区卫生服务中心内部建立“多劳多得、绩效优酬”的激励机制，将全科医生的签约率、服务数量、服务质量、居民满意度以及基本医保控费情况作为决定全科医生收入的主要评价指标体系。考虑到全科医生服务内容的特殊性，成立了上海市卫生系列社区卫生高级专业技术职务任职资格委员会，对申报高级专业技术职务的全科医生给予科研方面适度放宽的政策。实行“零投诉”制度严格考核制度，通过对核定任务的书面资料审查、电话抽查、随时检查等措施，督促全科医生及其团队为签约居民提供符合约定的优质服务。

其五，社区首诊制度建设。为签约居民提供优先于非签约居民的基本医疗卫生服务，对常见病、多发病、慢性病和确诊的非传染病等患者实行“长处方”政策，允许居民自主选择全科医生，逐步提高社区居民选择社区卫生服务中心（站）全科医生作为首诊医生的依从性。选择对社区医疗卫生服务依从性较大的医疗救助对象建立社区首诊制度，全科医生出具转诊证明方能申请上级医疗机构的医疗救助。制定了向社区医保保障制度的倾斜政策，鼓励居民就医首先选择社区医疗卫生服务中心（站）。

其六，转诊制度建设。通过社区卫生服务中心（站）转诊到二、三级医疗机构接受专科诊疗或住院服务的患者，门诊诊查费减半并可享受医保报销一定比例的优惠政策。建立全市预约挂号信息平台和市级转诊平台，赋予全科医生一定的二、三级医疗机构专家号资源。建立社区卫生服务中心（站）与二、三级医疗机构的由专人负责的绿色转诊通道，确保转诊患者在二、三级医疗机构得到优先治疗。转诊制度的最大亮点是建立医疗联合体制度，在黄浦、崇明开展市级试点，建立社区卫生服务中心、区域内医疗机构与市级医疗机构跨行政隶属关系、跨资产所属关系的医疗机构联合体，各区县社区卫生服务中心与区域内医疗机构纷纷建立联合体，出台建立医疗联合体的专门文件，为畅通转诊秩序提供政策支持。

二、上海全科医生制度改革的突出问题

（一）单一化的政策推进模式

上海全科医生制度改革以新医改基本文件为政策背景，为贯彻落实新医改基本文件精神而制定了一系列与全科医生制度有关的地方性政策文件，全科医生制度完全依靠政策推进，政策内容与执行效果决定全科医生制度建设的成败。上海全科医生制度推进以政策为主导，即单一化的政策推进模式。纵览上海全科医生制度推进的政策文件体系，根据不同标准，可作不同分类。

1.根据内容事项的不同，可划分为以下四类：

第一类是贯彻性、综合性的实施意见、实施方案或工作要点。例如，《中共上海市委、上海市人民政府关于贯彻〈中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见〉的实施意见》（沪委发〔2011〕10号）是上海市委和市政府贯彻新医改基本文件精神的综合性实施意见，指出要落实各级医疗机构的功能定位，建立区域医疗联合体，整合医疗卫生资源，提出建立全科医生制度的目标，即全科医生首诊、定点医疗和转诊制度，建立全科医生居民健康“守护人”制度。《上海市深化医药卫生体制改革近期重点实施方案》（沪府发〔2011〕18号）将推进医疗资源整合和探索以全科医生制度为基础的社区卫生服务新模式作为重点工作之一，重申区域医疗联合体和分级诊疗制度建立的必要性，首次提出建立根据服务数量和质量相结合的绩效考核指标体系，农村基层全科医生的定向培养制度，全科医生培训纳入住院医师规范化培训体系并加强全科医师临床培训基地和社区培训基地建设。《上海市“十二五”期间（2013-2015年）深化医药卫生体制改革实施方案》（沪府发〔2013〕49号），提出要制定本市全面推广全科医生制度的指导意见并将全科医生制度的主要内容作为总体布局，重申区域医疗联合体制度建设，尤其是支付模式的改革，建立“绿色通道”，畅通双向转诊。

第二类是关于社区卫生服务的政策文件。例如，《关于进一步推进本市社区卫生服务综合改革与发展的指导意见》（沪府办发〔2015〕6号）将全科医生制度建设作为社区卫生服务综合改革与发展的基本原则和主要任务，具体任务包括坐实全科医生签约服务、推行健康管理服务模式、建立有序诊疗服务机制、建立以全科医生为主体的服务模式与运行机制、开展医保支付方式改革等。这一类政策文件不是针对整个医改而言，而是聚焦在基本医疗卫生服务这个层面对全科医生制度框架进行设计。区县级类似文件，如《金山区2014年社区卫生服务综合改革工作计划》（金卫计委〔2014〕24号）等。

第三类是建立全科医生制度的专门性政策文件。例如，《关于本市全面推广家庭医生制度的指导意见》（沪卫基层〔2013〕7号）是上海市第一部系统规定全科医生制度并作出全面部署的专门性政策文件，就全科医生制度的内涵界定、指导思想、基本原则、工作目标、主要任务和阶段性要求作了明确规定。《2013年本市家庭医生制度建设重点任务与要求》（沪卫基层〔2013〕2号）就2013年全科医生制度建设的重点任务和要求作出部署。各区县政府也就推进全科医生制度出台了实施方案或工作方案，如《关于浦东新区进一步推进全科医师家庭责任制实施方案》（浦卫〔2012〕31号）、《杨浦区2014年深化实施家庭医生制度工作方案》（杨卫计委〔2014〕152号）、《宝山区关于推进家庭医生制工作的实施意见》、《徐汇区家庭医生制服务工作指导意见（试行）》（徐卫局〔2011〕9号）等。

第四类是与全科医生制度建设密切相关的政策文件。与全科医生执业机构有关的，如《上海市社区卫生服务中心设置基本标准》和《上海市社区卫生服务站设置基本标准》（沪卫基层〔2006〕13号）等。与全科医生培养有关的，如《上海市社区全科医师培养三年行动计划（2004.9-2007.8）》《上海市全科医师规范化培养试行办法（2006-2010年）》等。与全科医生转诊有关的，如《本市市民社区就诊和定向转诊普通门（急）诊诊查费减免试行办法》（沪卫基层〔2006〕 8号）、《上海市社区卫生服务中心定向转诊管理规定（试行）》（沪卫基层〔2007〕4号）、《杨浦区区属公立医疗机构“双向转诊”管理实施方案》（杨卫计委〔2014〕142号）等。与建设区域性医疗联合体有关的，如《关于本市区域医疗联合体试点工作的指导意见》（沪卫医管〔2010〕12号）等。与全科医生执业内容有关的，如《家庭病床服务规范》（沪卫基层〔2010〕18号）等。

2.以全科医生制度政策文件的发布主体级别为标准，可划分为以下五类：

第一类是以上海市委、市政府名义发布的政策文件。例如，《中共上海市委、上海市人民政府关于贯彻〈中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见〉的实施意见》（沪委发〔2011〕10号）、《上海市深化医药卫生体制改革近期重点实施方案》（沪府发〔2011〕18号）、《上海市“十二五”期间（2013-2015年）深化医药卫生体制改革实施方案》（沪府发〔2013〕49号）、《上海市进一步深化公立医院体制机制改革三年行动计划（2013-2015年）》（沪府发〔2012〕103号）、《关于进一步推进本市社区卫生服务综合改革与发展的指导意见》（沪府办发〔2015〕6号）等。

第二类是以上海市卫生和计划生育委员会名义发布的政策文件。例如，《2014年上海市基层卫生工作要点》（沪卫计基层〔2014〕 3号）、《关于本市全面推广家庭医生制度的指导意见》（沪卫基层〔2013〕7号）、《上海市社区卫生服务中心设置基本标准》和《上海市社区卫生服务站设置基本标准》（沪卫基层〔2006〕13号）、《上海市社区全科医师培养三年行动计划（2004.9-2007.8）》、《上海市全科医师规范化培养试行办法（2006-2010年）》、《本市市民社区就诊和定向转诊普通门（急）诊诊查费减免试行办法》（沪卫基层〔2006〕8号）、《上海市社区卫生服务中心定向转诊管理规定（试行）》（沪卫基层〔2007〕4号）、《家庭病床服务规范》（沪卫基层〔2010〕18号）等。

第三类是以上海市政府所属部门联合名义发布的政策文件。例如，《关于本市区域医疗联合体试点工作的指导意见》（沪卫医管〔2010〕12号）等。

第四类是以上海市各区县政府名义发布的政策文件。例如，《浦东新区关于推进全科医师家庭责任制试点工作的实施意见》（浦府办〔2010〕78号）等。

第五类是以上海市各区县政府卫生和计划生育委员会名义发布的政策文件。例如，《关于浦东新区进一步推进全科医师家庭责任制实施方案》（浦卫〔2012〕31号）、《杨浦区2014年深化实施家庭医生制度工作方案》（杨卫计委〔2014〕152号）、《杨浦区区属公立医疗机构“双向转诊”管理实施方案》（杨卫计委〔2014〕142号）、《徐汇区家庭医生制服务工作指导意见（试行）》（徐卫局〔2011〕59号）、《金山区2014年社区卫生服务综合改革工作计划》（金卫计委〔2014〕24号）等。

（二）全科医生执业权利缺位

全科医生是全科医生制度的核心要素。全科医生执业素质决定基于签约服务关系签约对象所能享受到的基本医疗卫生服务水平，全科医生也是全科团队的核心成员并常兼任全科团队长。作为全科医生制度核心要素的全科医生，基于其在分级诊疗制度下的首诊权、转诊权与执业发展权，则明显缺位。

其一，全科医生欠缺对于签约对象应当接受首诊服务的制衡力，使得“首诊在基层”的服务模式失去权利基础。一是政策导向存在偏向居民一方而轻视全科医生的问题。例如，通过强化全科团队对签约对象的优质服务，从而吸引居民形成选择签约全科医生作为首诊医生的就医习惯，从医疗照顾需求较大的特殊群体起步并依赖基本医疗保险基金作为首诊建立机制杠杆。[98]全科医生在制衡签约对象接受其作为首诊医生方面，没有可供利用的更多资源。同时，相关全科医生制度政策文件对全科医生首诊权问题丝毫未涉及，更多的是义务性要求。二是签约全科医生没有制衡签约对象应当选取其作为首诊医生的资源。在全科医生首诊权及其权利保障机制缺位的情况下，签约对象是否选择签约全科医生作为首诊医生，完全听凭其个人主观判断，在优质医疗资源仍然上浮于三级医疗机构的现实下，签约全科医生演变成为签约对象在二、三级医疗机构就诊后的配药医生。即使就配药而言，全科团队所在社区卫生服务中心或下设的卫生服务站，仍然无法满足签约对象的配药需求。二、三级医疗机构向签约对象开具的药品常不属于基本药物，而社区基层医疗卫生服务机构全面实行基本药物制度后，药品均属于基本药物，签约对象只能在签约全科医生处获得属于基本药物的替代药品且断货现象时有发生。除此之外，基本医疗保险基金报销政策并未拉开基层医疗卫生服务机构与二、三级医疗机构之间的合理差距，经济杠杆作用甚微。三是签约协议书并未发挥规范签约对象就医行为的应有作用。上海市各区县签约协议书均未就全科医生首诊权问题作出明确规定，个别区县签约协议书上有模糊化表述，如签约对象应遵从全科医生的就医路径指导、有健康需求时应主动联系签约全科医生等。[99]

其二，签约对象符合转诊标准时，签约全科医生转诊权利及其保障机制的缺位。一是全科医生制度相关政策文件对全科医生转诊权及其保障机制建设，宣传意义大于实际意义。例如，2013年上海就提出要搭建各区县内的转诊平台以及全科医生与所有医疗机构的市级转诊平台，为患者提供优先预约上级医疗机构专科服务等，[100]但至今仍停留在文件层面。二是签约协议书没有为全科医生转诊权及其保障机制提供依据。上海市各区县基层医疗卫生服务机构签约协议书通常仅规定签约全科医生可为签约对象提供优先转诊服务，并无任何确保优先转诊服务的制度性机制。至于全科医生将符合转诊标准的签约对象转诊至适宜上级医疗机构的权利，也并未提及。签约对象对全科医生转诊能力及其保障的怀疑，也是部分社区居民不愿签约的因素之一。[101]

其三，全科医生执业发展权利没有制度性保障机制。全科医生首诊权与转诊权是全科医生在分级诊疗制度背景下应享有的基本权利，不仅需要各自权利相应的保障机制，还需要全科医生执业发展层面上的权利及其保障机制。例如，全科医生作为基层医疗卫生服务机构居民健康与医疗费用“守门人”的临床全科执业专业人员，需要与之相适应的富于激励的全科医生职称制度，从而与二、三级医疗机构专科医生职称制度相区别。基层医疗卫生服务机构中的全科医生应有发展自身专业技术的权利，如通过参加住院医师规范化培训进而增加或变更执业范围或执业类别，既可扩充自身执业范围并提升执业能力，又可通过改变执业机构谋求其他执业发展机会与利益。除此之外，基于全科医生执业行为的付出与其在分级诊疗制度中的显著地位，应当建立富于激励机制的绩效收入分配制度，使绩效优异并深受居民爱戴的全科医生获得应有的薪酬享有权。上述全科医生执业发展权利在上海全科医生制度改革中没有切实的制度机制予以保障。[102]

三、上海全科医生制度推进模式之反思

上海全科医生制度改革取得的成效，究其根本原因，则是通过政府政策的强力引导，将原地段医院改扩建为社区卫生服务中心，大力培养全科医生人才，构建全科医生提供基本医疗卫生服务的各项制度安排，先行先试和践行机制创新的结果。但全科医生制度改革通过政策推进模式本身，存在自身难以克服的制度性障碍，导致上海不同区县全科医生制度建设参差不齐。在全面依法治国已成为当代中国时代发展大趋势的背景下，全科医生制度改革是坚持已有的政策推进模式抑或将其纳入法治化轨道，首先需要对政策推进模式作深入反思，在此基础之上，将两种模式进行价值比较性研究。

（一）政策推进模式的显著特征

其一，政策推进模式中的“政策”是对社会医疗卫生资源合理分配的一种尝试并具有福利性。推进全科医生制度的政策是政府为建立具有福利和公益性质的居民健康和医疗费用“守门人”制度而通过行政权力与行政程序发布的官方文件，是一种典型的社会政策。[103]全科医生制度政策是医疗卫生政策的一部分，我国新医改基本文件明确指出了基本医疗卫生服务的公益性特点，而公益性与福利性密切相连，基本医疗卫生服务体系建设采取政府主导模式。从上海全科医生制度建设的具体情况来看，社区居民与全科医生签约，无须缴纳任何费用，即免费签约制。免费签约的社区居民可以获得全科医生及其团队“六位一体”的全方位基本医疗卫生服务。由于医疗保障制度的全覆盖，签约对象在社区卫生服务中心（站）的基本医疗卫生费用自付比例十分有限，全科医生制度政策成为具有明显公益性和福利性的社会政策。除此之外，全科医生制度政策也是一种公共政策，[104]是政府根据特定时期建设服务型政府的政策目标，是对基本医疗卫生服务这一社会公共利益的分配与落实，从而为社会提供更优质的公共产品和公共服务。[105]公共政策所涉及的社会公共利益包括政治、经济、文化和社会生活的各个方面，但无一例外都具有“公共性”，而涉及社会微观个体，如家庭、企业或某一类社会组织的政策，不属于公共政策而属于社会政策。因此，全科医生制度政策兼具有社会政策和公共政策双重属性。

其二，政策推进模式是政府尝试建立全科医生制度过程中综合运用行政资源的策略表现。虽然全科医生制度已在国家层面的新医改相关文件中明确提出，但该制度如何建设以及建设过程中还存在着哪些体制机制问题甚至会出现哪些社会问题，都不甚清楚，总体上处于摸索阶段。制度建设既需要借鉴世界各国的先进经验，又需要根据实际国情探索制度细微层面的设计，“一步到位”恐难实现。[106]政策本身具有一定的灵活性，在执行上级政府政策文件的同时，下级政府在坚持原则的基础上，具有一定自由裁量权，可以根据本地具体情况落实上级政府政策文件精神。另外，全科医生政策为将该制度真正贯彻到基层提供了“权力”基础。全科医生制度的推行，首要职责在于政府。政府制定公共政策来履行自身职责，也是政府行使国家权力的一种方式。全科医生制度为全民提供全面的初级卫生保健服务，需要对现行医疗卫生体制进行大改革，如将大医院的优质医疗资源进行“下沉”式调整，新建大量社区医疗卫生服务机构，培养大量合格的全科医生以及建立科学合理的全科医生激励和约束机制等。政府上下级之间为命令与服从关系。同时，只有依靠政府权力才能将该制度推行于基层，只有政府才能有效调动各方面的行政资源，从而在短时间内初步建立起此一制度。[107]

其三，政策推进模式具有权力分配的指向性、阶段性目标的明确性和先行先试的倡导性。政策不同于法律，政府政策的制定往往基于某个特定时期目标而将具体任务明确分配给相关部门并限期完成具体目标，这种行政权力的运作基于行政地位上的层级性和行政权力上的制约性。例如，《上海市进一步深化公立医院体制机制改革三年行动计划》（2013-2015年）任务分工表上第19项任务，要求全面推行全科医生制度，牵头部门为区县政府，主要参与部门为市卫生与计划生育委员会，具体完成时间为2013年到2015年。[108]基于市政府文件的行政要求，市卫计委于2013年出台了全面推广全科医生制度的指导意见，各区县政府也出台了实施方案。[109]区县政府作为牵头部门意味着全科医生制度在各个区县的具体建设任务在于当地政府，而市卫计委作为主要参与部门负责制定宏观性的全科医生制度指导意见。[110]由此说明，全科医生制度的真正建立取决于各个区县政府及其卫计委的大力推进，市卫计委以上行政权力部门的职责主要为宏观政策文件的制定和监督检查。各区县政府在具体落实市卫计委和市政府关于建立全科医生制度政策文件精神方面，根据本地实际，采取了一些颇具特色的制度设计。例如，杨浦区实行“11125”全科医生服务模式，建立全科医生转诊专家库制度等。

（二）政策推进模式的固有缺陷

上海全科医生制度政策推进模式使全科医生制度在短时间内初步建立，但其固有缺陷不可忽视，当然也并非上海所独有。[111]

1.全科医生制度政策的制定和实施，缺乏公民参与机制

全科医生制度政策作为具有社会属性的公共政策，事关政策受众能否获得基本医疗卫生服务的可及性与连续性，与每一个家庭及其成员健康和医疗费用密切相关。全科医生制度定位于居民健康和医疗费用的“守门人”，而这一制度建立本身需要公众广泛参与讨论与协商，尊重公众知情权和协商权并获取多数人意见，经过反复研究并对具体制度设计达成共识后，通过法定权限与程序公布进而获得合法性认可。然而，现实并非如此。全科医生制度在上海个别区县试点后，进而向全市推广，没有建立机制倾听公众舆论和意见，如召开听证会、座谈会或其他征询意见形式，而是在国家层面全科医生制度政策文件精神感召下，出台一系列推广全科医生制度的政策文件。[112]民众在政府推广全科医生制度时，才被告知何谓“全科医生制度”及其制度的优越性，导致该制度在推广时遇到不少阻力，全科医生有时处于两难境地。[113]全科医生制度推广中遇到民众不理解甚至不配合的现象说明，社会属性的公共政策需要民众的广泛参与，公众参与有利于公共政策的民主化、合法化和理性化。[114]

2.全科医生制度政策不具有规范性和稳定性

规范性是法律的核心特征，是对人们如何行为提出了明确的行为指示，告诉人们应该做什么、可以做什么、禁止做什么，对人们的行为进行规范和指引，规范性还意味着不是针对某个人、某件事，而是针对一类人、一类事并具有反复适用性。[115]全科医生制度政策较为原则与灵活，缺乏明确的规范指引，操作性也就大打折扣。例如，《中共上海市委、上海市人民政府关于贯彻〈中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见〉的实施意见》是上海市委和市政府贯彻新医改基本文件精神的综合性实施意见，指出要落实各级医疗机构的功能定位，实施分级诊疗、社区首诊和双向转诊，建立区域医疗联合体，整合医疗卫生资源，提出建立全科医生制度的目标，即全科医生首诊、定点医疗和转诊制度。[116]这些表述仅为一种集中的政治宣示，表明上海市政府将要建立居民健康“守护人”这样一种提供基本医疗卫生服务的制度，由于过于原则性而缺失规范性。[117]《关于本市全面推广家庭医生制度的指导意见》是上海市卫计委出台的推广全科医生制度的专门性政策文件，也缺乏规范性。该政策文件规定建立全科医生首诊制的具体措施为：通过相关配套政策措施引导与基本医疗保险制度的调整，逐步实现居民选择在签约家庭医生处首诊的机制。现阶段主要采取三种方式：第一，制定优惠政策，吸引居民首诊，从医疗照顾需求较大的部分特定人群起步，逐步完善相关配套政策，推动建立居民与全科医生签约首诊、有序转诊机制；第二，新农合要继续坚持与完善现行的首诊政策；第三，研究完善医保配套政策措施，支持居民与家庭医生签约首诊。[118]区县政府落实全科医生制度政策的实施方案，是确保全科医生制度真正建立的基石，然而政策性、宣示性言辞依然大量充斥于文本。[119]除此之外，有些全科医生制度政策具有时效性，仅在一段期间有效，与“稳定性”的价值要求，相差甚远。[120]

3.全科医生制度政策具有地域性，各地制度建构层次不一

综观上海市全科医生制度政策文件，全局性、宏观性文件仅对全科医生制度的建设确立了目标和宏观操作指南，没有明确的、具体的、可操作性的规范要求。如何建立全科医生制度，其实取决于各区县政府对上级政府政策文件的理解、上级政府政策的时限要求和地方实情。例如，杨浦区作为上海17个区县之一，《中共上海市委、上海市人民政府关于贯彻〈中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见〉的实施意见》作为市政府制定全科医生制度的权威政策文件，《关于本市全面推广家庭医生制度的指导意见》作为市卫计委推广全科医生制度的权威政策文件，这些文件仅仅作为杨浦区政府及其卫计委制定本地建立全科医生制度的政策依据、大政方针和制度导向。由于这些政策文件的原则性，导致其无法为区县政府提供具有可操作性的具体实施方案。由于各区县建立全科医生制度的政策文件具体化程度不强，采取因地制宜性的措施不多，遂以硬性指标施压于社区卫生服务中心，社区卫生服务中心则将硬性指标分配给全科医生及其团队。[121]其结果演变成为，同一个区县内，不同社区卫生服务中心全科医生制度建设水平不一；不同区县的全科医生制度建设水平，相差甚大。[122]各区县全科医生制度建设各具特色，水平参差不齐。

4.全科医生制度政策缺乏公开性且权利、义务与责任等内容缺失

全科医生制度市级层面的基本政策文件虽然都已通过官方网站予以公示，但该制度构建的具体政策文件，普通公众难以获取。上文已指出，全科医生制度通过政策文件形式予以推进，而具体落实市级政策文件精神则在于区县政府及其卫生和计划生育部门。区县政府及其相关部门为落实上级政策文件精神，又相继制定了一系列政策文件。这部分政策文件其实是建立全科医生制度的关键，是对上级政策精神的具体落实。然而，除了各区县官方网站公布的建立本地全科医生制度基本实施方案或工作方案外，其他相关具体做法性的政策文件无法得知。[123]各个区县内的社区卫生服务中心贯彻落实各区县政府及卫生部门政策文件精神的具体做法，缺乏公开性，普通民众无法得知。全科医生制度的相关政策着眼于各项具体制度的机械建立，没有从权利、义务和责任的视角考虑制度建构。例如，《关于本市全面推广家庭医生制度的指导意见》是上海市建立全科医生制度的核心文件，规定了12项主要任务，包括对签约家庭提供健康管理服务、建立家庭医生首诊机制、建立畅通的转诊渠道、逐步实现与每户家庭建立签约服务关系、优化家庭医生团队服务形式等。该文件单向度地列举了每项任务的要求和宏观层面的方法，缺乏在制度建构中各方主体的权利享有、义务分配与责任承担机制，单纯依靠行政权力推进全科医生制度的建立。

5.全科医生制度政策缺乏法治调控

全科医生制度政策具有社会政策与公共政策的双重属性，是事关民众健康利益的重大民生政策。全科医生制度的建立有利于分级诊疗秩序的形成，是医疗秩序规范化、有序化的基础性制度建构。同时，为民众提供全面可及性的、连续人性化的基本医疗卫生服务，满足民众对医疗卫生的基本需要。然而，全科医生制度政策推进模式却游走在法治的外围，政策本身的制定、实施与责任等问题，事实上均无法可依，低一级政府及其相关部门的全科医生制度政策依据即为上一级政府及其相关部门的全科医生制度政策，以此类推，全科医生制度建构依据演变成为没有法治调控的政策文本。而对于已经公布并正在实施的全科医生制度政策，其内容本身的合法性问题无从谈起。此时，便发生了逻辑上的混乱。因为无法可依，也就不存在合法与不合法之说。即使某些权威文件以宪法规定的健康权为依据，也不能由此论证各个具体落实性政策文件的“合宪性”。[124]“目的合宪”与“制度合宪”显然不是一个问题，宪法上健康权规定应当由符合宪法精神的法律制度予以规范和实现。[125]

（三）法治推进模式及其比较优势

全科医生制度法治推进模式是通过立法方式将目前建立全科医生制度取得的经验做法系统化、规范化并借鉴其他国家或地区建立初级卫生保健制度的有益经验，形成国家层面推进全科医生制度建设的规范性法律文件。

1.法治推进模式与推进模式的阶段性

法治与政策在全科医生制度改革过程中，主导地位存在阶段性特征。在我国医疗卫生法制尤其是医疗供给法律制度、医疗保障法律制度等均十分欠缺的背景下，上海全科医生制度改革显然只能以国家层面新医改相关文件为政策依据，根据上海实际情况制定与全科医生制度改革相应的落实性政策文件。这一阶段以政策推进模式为主导，而且这一阶段还正在继续。上海市委和市政府在落实新医改基本文件中指出，要加强医药卫生法制建设，逐步建立健全与基本医疗卫生制度相适应的地方卫生法规体系。[126]然而至今，尚未出台上海市地方性基本医疗卫生立法，作为具体提供基本医疗卫生服务的全科医生制度建构，完全依赖于市区级政府及其相关部门的政策文件。应当看到，自全面推广全科医生制度以来，上海市在全科医生教育制度、执业机构建设、服务模式、激励与约束机制、社区首诊制度和转诊制度等方面，均取得显著成绩并形成了一系列较为科学的经验做法。推进全科医生制度的政策体系完备，既有在整个医改综合性政策中对全科医生制度的定位及其宏观构想，又有专门推进全科医生制度的全面改革政策及其制度性措施，还有相关配套性制度设计。现阶段需要对上海全科医生制度建设的实证情况及其经验总结、政策制度设计进行多学科研究，目的在于形成科学的、保障人人享有基本医疗卫生服务的上海全科医生制度规范并将其规范化和法制化。[127]因此，上海全科医生制度实施的现阶段已经不再是“试水”阶段，制度初步形成，需要用法治的办法加以坐实并寻求制度上的安定性、合目的性和正义性，全科医生制度推进模式应逐步转向为法治主导模式。全科医生制度法治建设应当对全科医生执业资格准入、签约制度、团队执业方式、执业发展制度以及全科医生作为居民健康和医疗费用“守门人”的社区首诊制度与转诊制度作出规定，并作为基本医疗卫生服务立法的重要组成部分。全科医生制度法治化不仅仅是制度建构理念的变革，而且是需要依靠经济发展和经济实力来实现的法治项目，法治最终只不过是经济关系的记录。[128]作为一种时代性与地方性知识的法治，秩序与渐进为法治的必由之路。[129]随着我国经济综合实力的增强，全科医生制度在上海乃至国家层面上的法治化，具有以经济发展和经济实力为基础的现实可能性和以政策推进模式取得丰富运作经验的深厚实践基础。

全科医生制度的法治主导模式并不排斥符合法治精神的全科医生制度具体运作的相关政策。全科医生制度政策是具有社会属性的公共政策。有学者认为，这类非由立法机关制定、不能依靠国家强制力保证实施的规范，可被称为“软法”，是一种法律效力结构未必完整、无须依靠国家强制力保障实施、但能够产生社会实效的法律规范。我国20多年的公域之治软硬兼施的混合法结构，在相当程度上彰显出民主政治与法治建设的中国特色，软法与硬法大致具有法律逻辑上的错综复杂、法律功能上的优势互补、法律规范上的相互转化三种基本关系。软硬兼施的混合法模式是我国解决公共问题的基本模式。[130]全科医生制度的公共政策作为一种“软法”，对于全科医生制度的初步构建和制度形成实际发挥着“法律”作用，但其本身由于缺乏法律的规范性、稳定性、公众参与机制等，“软法”能否真正建立制度科学、运作规范、权责明确、监管到位的全科医生制度体系，值得存疑。必须对“软法”进行符合法治精神的制度性改造，将其制定主体、制定权限、制定程序、制定责任纳入法治监督体系，既要发挥“软法”在法律调整范围之外的规范和引领作用，又要对其进行法治化监督，避免“软法”实际取代法律的后果出现。就上海现阶段全科医生制度改革的推进模式而言，法治推进模式可与符合法治精神的政策并行，政策功效在于弥补法治的欠缺以及对行政权力内部的政治性约束，最终形成法治推进、政策配合的良性互动机制。

2.法治推进模式与全面依法治国

新医改基本文件目标即实现人人享有基本医疗卫生服务，而全科医生制度则是提供基本医疗卫生服务的主要制度设计，全科医生制度法治化是实现新医改目标的必由之路，是全面依法治国方略的必然要求。习近平总书记指出，全面推进依法治国，是解决党和国家事业发展面临的一系列重大问题，解放和增强社会活力、促进社会公平正义、维护社会和谐稳定、确保党和国家长治久安的根本要求。[131]法治作为治国理政的基本方式，必须坚持运用法治思维和法治方式建设法治中国。[132]党的十八届四中全会《中共中央关于全面推进依法治国若干重大问题的决定》（以下简称《决定》）指出，要加强医疗卫生等重点领域立法，依法保障公民权利，加快完善体现权利公平、机会公平、规则公平的法律制度，保障公民人身权、财产权、基本政治权利等各项权利不受侵犯，保障公民经济、文化、社会等各方面权利得到落实，实现公民权利保障法治化。并对立法与改革的关系作出符合法治精神的论断，即实现立法和改革决策相衔接，做到重大改革于法有据、立法主动适应改革和经济社会发展需要。实践证明行之有效的，要及时上升为法律。实践条件还不成熟、需要先行先试的，要按照法定程序作出授权；对不适应改革要求的法律法规，要及时修改和废止。[133]中国法治要关注和解决中国实际问题，将实现有效的社会控制与治理的要求渗透到法律及其运作的整个过程之中，从而形成与中国国情相适应的法治体系。[134]

全面依法治国，必须着重关注社会民生。党的十九大报告《决胜全面建成小康社会 夺取新时代中国特色社会主义伟大胜利》指出，要始终坚定地实施健康中国战略。人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志，要完善国民健康政策，深化医药卫生体制改革，全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系，加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设，为人民群众提供全方位全周期健康服务。基层医疗卫生服务能力的全面提升和全民基本医疗卫生服务制度的全面建立，是健康中国战略得以实现的基本保障。全科医生制度作为关涉重大民生保障的制度设计，作为医疗卫生领域基本医疗卫生服务主要提供者的制度设计，立法要主动适应改革需要并做到重大改革于法有据。改革开放后两次医改均为政策推进模式，民众“看病难、看病贵”不仅没有得到缓解，还有加剧的趋势。政策层面的政治宣示和各级政府的层层落实，作为一种制度的建构技术是否具有合理性，从法治视角来看，值得反思。改革开放以来，我国法治建设取得的进步有目共睹，但在民生领域尤其是医疗卫生领域的法治仍处于欠缺状态。医疗领域欠缺医疗基本法、医疗保障法、基本医疗卫生服务法、以全科医生为代表的提供基本医疗卫生服务的人力资源法等。每次医改均为政策推进模式，医改的制度化运作缺乏法治调控，成效并不理想。党的十八届四中全会《决定》明确了立法与改革的关系，即立法要主动适应改革的需要并做到重大改革于法有据。这是改革开放三十多年后，党和政府对于改革与法治关系的深刻反思。以法治为基础的改革，才能保障改革的顺利进行并巩固改革成果。我国2009年启动的新一轮医改，不仅要发挥政策的“软法”功能，而且要以党的十八届四中全会的“全面依法治国”思想为指导，健全和完善医疗卫生法制，尤其是基本医疗卫生服务法治化，保障“人人享有基本医疗卫生服务”新医改目标实现。[135]

3.法治推进模式与政治体制改革

全科医生制度改革属于政治体制改革，法治化是确认和巩固政治体制改革成果的必然选择和归宿。政治必须能够借助正义、法的安定性和合目的性的标准加以评判。[136]政治体制改革应当符合正义和社会发展规律，基于对政治权力滥用的警觉和行政权力的规范运作，必须通过法治化的办法对政治体制改革成果予以规范和确认。“保基本、强基层、建机制”是新医改的基本经验之一，基本医疗卫生服务作为公共产品向全民提供，实行政府主导即政府有责任通过制度建构向全民提供安全、有效、价廉的基本医疗卫生服务，而全科医生制度是政府提供基本医疗卫生服务的主要制度设计。[137]因此，全科医生制度改革作为政治体制改革的一部分，应当从法治化的视角进行研究，及时总结经验并作为政治体制改革的成果予以规范化。全科医生制度改革本身涉及一系列相关改革，如全科医生执业发展制度的改革，涉及执业医师职称评定制度的改革、执业医师注册制度改革和医疗事业单位绩效工资制度改革；全科医生社区首诊与转诊制度改革，涉及医疗资源再分配的公立医院法人制度改革等；同时，医保制度改革和相应领域行政管理体制改革将贯穿整个全科医生制度改革的始终。全科医生制度改革是整个医疗卫生领域政治体制改革的一环，如何在医疗卫生领域政治体制改革中实现法治化，学者们的观点不尽一致。[138]我认为，应从微观层面介入医疗卫生立法领域并进而实现整个医疗卫生领域的法治化，全科医生制度作为提供基本医疗卫生服务的基础性制度设计，法治化将为基本医疗卫生服务法治化乃至整个医疗卫生领域法治化奠定基础。[139]全科医生制度尤其是各项具体制度的法治化，有“倒逼”政治体制改革的功效。

4.法治推进模式与医疗秩序的规范化

任何一项制度安排都离不开秩序的阀门，医疗活动亦是如此。新医改之所以“新”，乃在于“旧医改”之基本失败。没有正式文件对“旧医改”下定论，但相关权威人士的报道以及某些调研报告却早有定论。[140]新医改基本文件指引下的医改推进模式，值得深思。我国目前医改推进的动力源泉皆来源于国务院及有关部委、地方省市人民政府及有关部门的政策文件，各地贯彻中央文件精神的做法也不尽相同，进度各异，甚至在同一省内各地区的做法和步调也不相同。政策不属于法律范畴，在我国，政策是贯彻执政党意志的一种书面文件，具有纲领性、统筹性和原则性，不具有法律拘束力，仅在执政党内部具有一定的行政拘束力和指导意义。政策作为构建新型医疗秩序的主要手段，与法律相比，在实施领域和制度构建效果方面存在制度性危机。

医疗秩序的规范化迫使我们思考，以何种手段或方法来规范医疗秩序并使之持续运转、富于生命力？这就触及庞德所谓的“社会控制”理论。庞德认为，社会控制的主要手段是道德、宗教和法律。宗教在现代社会管理领域日渐式微，医疗秩序的规范化与宗教已不存在任何牵连。伦理化的道德规范体系是促使人们在医疗活动中尊老爱幼、先人后己、谦卑有礼，这些道德规范难以保障医疗秩序的规范化、制度化和实施的有效性。道德在于人心，无法将其外化为可以执行的规范系统，即使勉为其难，也存在秩序建构的科学性与效率性问题。庞德认为，近代社会以来，社会控制已经完全世俗化了，法律成为主要的社会控制手段。法律的目的是维护、促进和传送文明，而文明是人类力量不断地更加完善的发展，文明必须摒弃专横的、固执的自作主张，而代之以理性。[141]以理性为基础并依靠法律作为社会控制手段的文明社会制度，法律的规范性、确定性、可预期性、可执行性，都是确保社会秩序向着法律背后之“理想成分”方向迈进的保障。在庞德看来，法律作为近现代社会控制的主要手段，与道德、宗教相比，具有无比的优越性。就医疗秩序而言，凡是重大改革必须要于法有据，全面依法治国必然也要求医疗秩序的规范化和法治化。

四、上海全科医生执业权利缺位之反思

（一）全科医生执业权利规范的必要性

全科医生作为分级诊疗体系中初级卫生保健主要提供者和居民健康与医药费用的“守门人”，无论从初级卫生保健的特殊地位来看，还是与居民签约并为其提供全面人性化的、连续性基本医疗卫生服务的健康特殊保障作用来看，全科医生的存在价值和特殊意义都显露无遗。因此，1978年的国际初级卫生保健会议报告《初级卫生保健》和通过的《阿拉木图宣言》认为，初级卫生保健是国家卫生体系的核心，是国家卫生体系与个人、家庭与居民团体发生联系的第一阶段，它使卫生保健最大限度地深入人们工作和生活的地方，因而是完整的卫生保健过程的首要因素。[142]从上海全科医生执业权利视角分析，全科医生在签约执业活动中的地位，有弱势化态势且有进一步延续的迹象。

著名医学人文学者王一方先生在其新著《中国人的病与药》一书中，曾提出过一系列的医师追问，作为经济人、道德人、技术人和社会人的医师，如何定位自己的社会角色。例如，作为经济人的医师如何表达财富诉求与商业博弈，如何界定有节制的体面生活、拒绝职业贪婪的品行与声誉？作者给出的结论是，通过道德示范在荒谬的医患关系中重建“互相松绑”的心理机制。[143]毫无疑问，全科医生也是执业医师，也是作者所言之经济人、道德人、技术人和社会人。通过道德示范的确可以起到一定的风尚引领作用，形成全科医生这一医师职业群体的道德自律、经济自律。然而，道德示范就一定是唯一、甚至是主要的形塑手段和制度模式吗？[144]道德示范能够自然而然地形成规范且富含正义的医疗秩序吗？我们要让道德示范的感召力成为全科医生职业群体的信心合力和职业约束力，没有合乎公正的制度设计，就实难为计！如何规范和保障全科医生这一弱势群体的执业权利，成为制度顶层设计的重要方面。

上海全科医生制度改革存在的问题，从权利角度来看，原因在于全科医生首诊权、转诊权、执业发展权等医事权利没有得到切实尊重、规范与保障。赋予、提升和强化全科医生在分级诊疗体系下的权利体系、权利意识、权利保障，决定着上海全科医生制度改革的成败。

（二）全科医生执业权利的特殊性

全科医生执业权利属于医事法的医事权范畴，患者权利研究相对深入。作为一个新近后起的跨部门、跨学科研究的法学课题，医事权理论研究还很薄弱。[145]医事权是医疗事务法中医患双方与医疗事务有关的权利总称，包括患者权利和医生权利。基于医患双方在医疗技术领域信息的严重不对称和医患双方实质地位的不平等，患者权利研究受到学界高度重视，成果较为丰富，涉及患者知情同意权、生命健康权、患者隐私权[146]等，患者权利体系可以划分为患者个体权利和集体权利，[147]也可以根据私法划分为不同门类的医疗权利；[148]还可以根据不同弱势群体分别研究他们的医事权，[149]也可以根据各种标准进而形成权利谱系并得到法律确认。[150]我国《侵权责任法》也从医疗损害责任角度，对患者权利作出规定。[151]在国际层面，从《纽伦堡纲领》和《赫尔辛基宣言》的人体试验伦理原则，到世界医师协会《关于病患权益的里斯本宣言》以及美国病患权利运动和日本的病患权利宣言，[152]患者权利内容不断充实并得到各国的法律确认与保护。

与对弱势一方患者权利的高调维护及法治化相比，医生权利的确认和法治化保护研究，却显得极为冷清。随着近年来“医暴”“医闹”等伤医、辱医现象的不断曝光，医生权利的确认和保护问题也受到极个别学者的关注。相关调查显示，近五成受访医生正在考虑改行，八成以上受访医生不希望子女报考医学专业。[153]医生执业权利在我国《执业医师法》中有原则性规定，涉及选择合理治疗方案的权利、获得医疗设备的权利、科学研究的权利、接受培训的权利、人格尊严和人身安全不受侵犯的权利、收入保障的权利、提出建议和意见的权利等。从规定层面看，上述权利不可谓不全面，但保障机制缺乏的弊端，使得上述权利流于形式。[154]从法治完善视角来看，《执业医师法》下一步修订，首先应当明确一个议题，即《执业医师法》是一部对执业医师的行政管理法，还是一部权利与义务大体相当并有切实制度保障的医师执业法？这是立法理念问题，既要保护人民健康，又要保护执业医师的合法权益；执业医师合法权益保护的条款应当与保护人民健康的条款相适应，并应规定切实可行的保障与救济条款，使医患双方在法律面前权利与义务的大体均衡。

全科医生执业权利与专科医生执业权利也存在一定差异：

其一，信息不对称问题。二、三级医疗机构专科医生基于医学技术的高度专业化，其与患者之间在对病情的认识和理解方面差距巨大。强化患者一方知情同意权与保护专科医生合法执业权相辅相成，双方权利与义务应大体均衡，不应过分保护任何一方，以避免双方法律利益的明显失衡。全科医生则有所不同。全科医生面对的患者是社区签约居民及其家庭成员，随着我国老龄化趋势的加快，社区卫生服务中心及其下设的服务站以老年人为主要接诊对象，病种多为一般常见病、多发病、慢性病和已确诊的非传染病。患者病种和病情往往已经定型和常态化，甚至有些病人“久病成医”，社区医院成为老年人配药、输液[155]甚至日常文娱活动的场所，[156]医疗信息严重不对称现象在社区医院已不复存在。全科医生执业权利规范的重点应当在于如何保障全科医生在绩效收入、职称评审与专业技术等领域的执业发展权利，如何建立制度性保障机制逐渐实现全科医生首诊权和转诊权，进而形成社区首诊、双向转诊的规范有序的分级诊疗秩序。

其二，在分级诊疗体系中的位阶不同。初级、二级和三级医疗机构形成分级诊疗体系是我国新医改基本文件确立的诊疗模式，全科医生是基本医疗卫生服务（也称为初级卫生保健）的主要提供者和服务者，社区卫生服务中心（站）的执业医师将逐渐由全科医生取代，[157]全科医生将成为居民健康和医疗费用的“守门人”。全科医生对于不属于基本医疗卫生服务或超出基层医疗卫生服务机构功能定位的签约对象，应当及时转诊到适宜的上级医疗机构接受相应专科或住院诊治。全科医生与专科医生形成分工负责、规范有序的合作模式。基于此，全科医生执业权利应着重保障全科医生签约目的得以顺利实现，如与签约执业服务绩效相关的绩效收入保障权利、改革全科医生职称制度并作为职业荣誉象征的荣誉保有权利、全科医生变更执业范围和执业类别的专业技术发展权利以及充当居民健康与医疗费“守门人”的首诊与转诊权利等。

（三）全科医生执业权利的体系构建

全科医生作为分级诊疗体系中不同于二、三级医疗机构的初级卫生保健服务主要提供者，只有赋予全科医生特有的执业权利，方能确保全科医生作为初级卫生保健服务主要提供者的地位，使其真正承担起社区居民健康和医疗费用“守门人”的职责。

全科医生执业权利特点取决于分级诊疗体系中全科医生所处的位阶。一方面，要赋予全科医生在初级卫生保健服务中应有的、充分的执业权利，确保初级卫生保健服务提供的有效性、可及性；另一方面，在整个分级诊疗体系中，三个层级的诊疗系统并非各自封闭自成一体，而是相互牵制、相互关联、相辅相成的完整系统。初级诊疗系统承担初级卫生保健服务，在新医改基本文件中亦称为基本医疗卫生服务，全科医生是初级卫生保健服务的主要提供者，全科医生代表全科团队与社区居民签约，目的是为签约居民提供全面性的、人性化的、可及性基本医疗卫生服务。对于不属于初级卫生保健服务的项目或者需要二、三级医疗机构诊治的患者，全科医生应当及时签发转诊单并将患者转诊到相应的二、三级医疗机构就诊。在国外，二级医疗机构主要从事住院和手术治疗，三级医疗机构从事专科医疗服务和高端服务。[158]我国自2009年新医改以来，逐步建立和完善初级卫生保健服务体系即基本医疗卫生服务体系，二、三级医疗机构定位已逐渐清晰化。[159]上海市正在调整和分流二级医疗机构，将二级医疗机构根据具体情况分别定位为老年护理、康复医疗机构或区域医疗中心。[160]总体来讲，上海市初级与二、三级医疗机构的定位已经形成，初级医疗机构为社区卫生服务中心及其下设的卫生服务站，全科医生为基本医疗卫生服务主要提供者；二、三级医疗机构承担专科服务、住院服务、其他高端服务和医学教学等。

在逐渐形成的规范化诊疗秩序体系下，全科医生对于签约对象的首诊要求和转诊权利规范以及全科医生执业发展权利等，既是初级卫生保健服务系统的应有制度建构和制度保障，也是连接二、三级医疗机构并为患者提供连续性医疗服务的制度基础和逻辑起点。因此，赋予全科医生在分级诊疗制度背景下特有的执业权利，是确保分级诊疗制度设计目标得以实现的制度根基。

基于上述考虑，全科医生特有的执业权利体系，可划分为以下三类：

一是全科医生首诊权。全科医生首诊权是在分级诊疗制度中全科医生有首先接触签约对象并为签约对象提供符合约定的基本医疗卫生服务的执业权利，这一执业权利是对签约对象自由选择就医机构的限制与制衡，签约对象应当根据与全科医生所签契约接受相关医疗服务，不能直接寻求其他医疗机构专科或住院医疗服务，急危重症患者除外。全科医生的首诊权是确保分级诊疗体系形成的基础性权利，没有首诊权，整个分级诊疗体系便无法形成。如何确保全科医生首诊权得以实现，不仅与居民就医习惯有关，还涉及整个医疗卫生资源的合理配置以及基本医保制度改革。因此，全科医生首诊权需要制度性保障机制方能实现。

二是全科医生转诊权。全科医生转诊权是全科医生对于不属于基本医疗卫生服务或超出基层医疗卫生服务机构功能定位的签约对象，通过签发转诊单的方式将签约对象转诊至适宜的上级医疗机构的执业权利。全科医生转诊权本身也是全科医生的一种执业义务，即在签约对象符合转诊标准时，应当履行相应的转诊义务。从其执业权利视角研究全科医生转诊权，目的在于构建全科医生转诊权可以实现的制度性保障机制，如预约转诊平台建设、绿色转诊通道制度、鼓励规范转诊的诊查费减免制度等。全科医生转诊权是初级卫生保健服务与二、三级医疗服务的连接点，是整个分级诊疗体系内在连贯性的表现，也是为签约对象提供连续性医疗服务的制度设计。

三是全科医生执业发展权。全科医生执业发展权是全科医生在基层医疗卫生服务机构通过签约方式向社区居民提供基本医疗卫生服务的过程中，基于全科医生这一特定执业身份所能依法享有的、由多种激励机制予以保障的自由与利益的制度集合体。全科医生执业发展权本质是为基层医疗卫生服务机构签约执业的全科医生带来自由与利益，自由与利益也是所有执业发展的具体制度服务于全科医生的目标所在，具体权利制度设计应围绕全科医生职称制度改革及其职业荣誉资格的享有、依法变更执业范围或执业类别的专业技术发展权利以及全科医生绩效工资制度改革后的薪酬获取权利等。

上述三种全科医生执业权利形成了一体化有机联系的权利体系。全科医生首诊权与全科医生转诊权是全科医生制度在分级诊疗制度中应有功能与价值的体现。赋予全科医生首诊权与转诊权并设计相应的权利保障机制，有利于全科医生“守门人”制度的建立与分级诊疗制度的最终实现。但全科医生首诊权与转诊权不仅要有各自的权利保障机制，还应确立全科医生作为基本医疗卫生服务具体提供者的执业发展权，让全科医生这一服务于基层医疗卫生服务机构的医生群体，看到签约执业活动的价值与希望，全科医生执业发展权本身也需要多种保障性机制的构建方能实现！因此，三种全科医生特有的执业权利紧密联系、融为一体，权利目的都在于构建分级诊疗制度中全科医生的“守门人”制度。