第4章 肺系病证

一、感冒

感冒是感受触冒风邪而引起的常见外感疾病，轻者为“伤风”，重者即《伤寒论》所言之“中风”。蓝教授认为，其多属于外感发热，多在伤寒和温病的范畴之内，如《伤寒论》中有“发热恶寒”为太阳证，“寒热往来”为少阳证，“但热不寒”为阳明证。《瘟疫论》中“微恶风寒而发热”为卫分证，“壮热不寒、大渴、脉洪大”为气分证，“高热入夜为甚，兼见谵昏、斑疹隐隐”为营分证，“高热兼见出血，甚则昏迷、抽搐”为血分证。太阳、卫分为表。阳明、气、营、血为里，少阳为半表半里。风为百病之长，善行而数变，既能独自致病，又能合他邪侵犯。正气强者，风邪抗于表，可一汗而愈；正气弱者，风邪深入脏腑经络，留恋不去，郁而发热。究其病因不外有二：一是外因，六淫外侵，肺卫受邪而致病。广西属亚热带季风气候区，气候主要特征是温暖潮湿，故广西地区的人们感冒病因多为风邪夹湿邪。二是内因，多因患者正气虚弱，肺卫不固而发病，常见于年老体弱者。因此蓝教授将感冒分为实证与虚证两种不同证型。但其临证时必遵循《内经》“必伏其所主，而先其所因”的原则，治疗外感发热疾病，因势利导，驱邪外出。

实证多见风邪夹湿型，症见恶风，头昏重胀痛，鼻塞流涕，咽喉痒痛不适，身重倦怠，舌苔白，脉浮或濡。治宜疏风祛湿解表，可选用桑菊饮合羌活胜湿汤化裁。虚证多见气虚感冒型，症见恶风明显，头痛，倦怠乏力，舌淡苔白，脉浮无力，多见于平时易感、体质虚弱，或病情经久不愈者。治宜益气解表，可选用参苏饮化裁。

案例1

李某，女，27岁。初诊：2016年1月5日。

主诉：反复发热1个月。

病史：患者自诉1个月前无明显诱因下出现发热，体温时高时低，最高为40℃，曾就诊当地诊所按急性上呼吸道感染治疗，予抗生素、痰热清等药物输液治疗，效果不佳。现上证加重并四肢末端冰冷、汗多畏风、身热欲近衣被、倦怠无力、口淡乏味、大便溏稀，平时血压偏低，腰膝怕凉，有痛经史，末次月经量少、色暗，2天经尽。观其面色㿠白，舌质淡红，苔薄白，脉沉细无力。

诊断：感冒。

辨证：阳虚外感。

治法：温阳散寒，调和营卫。

处方：麻黄附子细辛汤合桂枝汤化裁。麻黄10g、熟附子15g（先煎）、细辛6g、白芍30g、桂枝15g、党参30g、紫苏叶15g、甘草6g。3剂，每天1剂，水煎，分2次温服。

诊疗心得：根据患者舌脉象以及症状体征，考虑患者为素体阳虚，此次发病正值寒冷季节，又使用大量寒凉的抗生素，内寒不去外寒入里，犹如雪上加霜，阴寒内盛，格阳于外，此为真寒假热症，故身热反欲近衣被。治宜当温阳散寒，调和营卫。方选麻黄附子细辛汤合桂枝汤加减治疗。两方皆出自张仲景《伤寒杂病论》，麻黄附子细辛汤主治少阴病阳气虚寒兼有表证，桂枝汤主治太阳中风证，再配以紫苏叶解表，党参扶正，在发汗散寒之中予以温经助阳，使外感之寒邪得以表散，内损之阳得以固护，浮阳内返，虚火归元，祛邪不伤正，扶正不留邪，阴阳协调，发热自愈。敢问退热西药哪个不类似于发汗之品？倘若外感热病只知道忌用中药之“麻、桂”，而不懂得忌用西药之“麻、桂”，重发其汗，耗损津液，直致热势反复燔炎。又使用寒凉之抗生素，本是卫分之病，却将战场直接引到血分，纵使表面热势暂退，然内热遏伏，日后外邪相感，热病极易再发，终成恶性之循环，能不慎乎！

案例2

张某，女，25岁，职工。初诊：2016年7月5日。

主诉：恶风发热2天。

病史：患者自诉2天前因受凉后出现恶风、身微热，无鼻塞流涕，无恶心呕吐，未予重视未处理，今日上述症状未缓解，自测体温37.6℃，且出现头晕头痛、身体酸重、鼻塞、胸闷、恶心欲吐。刻诊：恶风、微热、头痛身重、鼻塞流涕、胸闷、纳呆、大小便正常、睡眠可。舌质淡，苔白微腻，脉浮微数。

诊断：感冒。

辨证：风邪夹湿犯表证。

治法：疏风祛湿解表。

处方：羌活胜湿汤加减。羌活20g、独活20g、桑叶15g、薄荷10g、川芎15g、防风10g、藁本10g、苍术10、厚朴10g、甘草6g。5剂，每天1剂，分2次温服。

诊疗心得：患者感受风热湿邪，邪犯肺卫，卫气奋起抗邪，故患者恶风、发热；肺位上焦，邪自口鼻而入，上犯于肺，肺气失宣，可见鼻塞流涕；湿邪遏于肌表，气血运行不畅，故头晕身重、胸闷不适。羌活胜湿汤主要用于风寒夹湿兼有里热感冒发热，其作用仅次于麻黄汤。其主入太阳膀胱经，发汗祛湿。患者身热不甚，方用桑叶、薄荷疏散风热之邪，羌活、独活两药合用祛风湿之邪并治一身上下之痛，佐防风、藁本增祛风止痛之功，川芎行气活血止痛，再辅以苍术、厚朴燥湿健脾和中，甘草调和诸药，全方共奏祛风祛湿解表之功。蓝教授认为，此型感冒，若无明显偏寒、偏热症状，治宜轻清透邪，可选用桑叶、薄荷、荆芥、防风等微辛轻凉之药。若患者舌苔较厚（为白腻或者白厚苔），可加大苍术的用量。太阴头痛，一般为全头痛，加大仓术用量。少阴头痛亦为全头痛，用细辛。少阳头痛，以两侧太阳穴为主，颞侧痛，用细辛。阳明头痛，为前额痛，用白芷和葛根，亦可加用川芎。厥阴头痛，头痛连项，用藁本。

案例3

林某，男，65岁。初诊：2016年2月11日。

主诉：反复头痛、鼻塞2个月余。

病史：患者自诉2个月前无明显诱因下出现头痛、鼻塞流涕，自行服用西药（具体不详），症状未见明显好转。现症见头痛、鼻塞流涕、肢体酸痛、微恶风寒、气短懒言，无发热、倦怠乏力。刻诊：面色少华，舌质淡苔薄白，脉浮无力。

诊断：感冒。

辨证：气虚外感风邪夹湿证。

治法：益气解表，疏风祛湿。

处方：参苏饮加减。党参20g、炙甘草10g、大枣10g、紫苏叶10g、荆芥10g、防风15g、前胡10g、桔梗10g。14剂，每天1剂，分2次温服。

诊疗心得：外感中以参入药，其机制不可不明，蓝教授认为外感邪气侵犯人体，必先发其汗。当发汗者，其元气大旺，外邪乘药势而出。元气衰者，药行于外，气从中馁，轻者邪气留恋其中，半出不出；重者邪气入里，发热不止。故体虚之人必用参，入表药中，稍提元气以助驱邪，邪气得药，不再留恋。故治疗此证型感冒须邪正兼顾，一是扶正时邪气易留滞，配伍祛邪之药可避免闭门留寇；二是祛邪注意扶正，使邪去而不伤正气。临床上蓝教授多用于外感后内有痰饮导致感而不愈，并将本方用于痰湿体质之人外感，因“肥人多痰，肥人多虚”，用于肥人外感，效果良好。

案例4

班某某，女，35岁。初诊：2013年12月6日。

主诉：间断性畏寒恶风怯冷，伴鼻塞、打喷嚏半年余。

病史：患者自诉其工作为KTV收银员，经常半夜工作，近半年感到身体虚弱，体力及精神欠佳，每遇天气变化即感身体不适，头晕，目眩，鼻塞，打喷嚏，流清涕，出虚汗等。刻诊：形体肥胖，面色㿠白少华，畏寒恶风，背部怕冷，时有头晕，神疲乏力，周身疼痛，鼻塞流涕，打喷嚏，动则出汗，舌质淡嫩而胖，边有齿痕，舌苔薄白，脉沉细。

诊断：感冒。

辨证：脾肾阳虚，风寒袭表。

治法：温补脾肾，祛风散寒。

处方：真武汤合玉屏风散化裁。熟附子15g、生姜15g、白术15g、茯苓15g、白芍20g、黄芪20g、防风10g、甘早6g、桂枝10g。7剂，每天1剂，水煎，分2次温服。

二诊：患者服上药7剂后，畏寒、恶风及背部怕冷等症状消失，精神转佳，头晕、出虚汗等症状减轻。改方益气固表，健脾和中之剂。

处方：黄芪20g、桂枝10g、白芍20g、太子参20g、白术15g、茯苓15g、陈皮10g、神曲20g、防风10g、炙甘草6g。14剂，每天1剂，水煎，分2次温服。

三诊：患者先后服上药方半个月，其精神、体力均佳，易患感冒等症消除，后以补中益气汤、玉屏风颗粒调理善后。

诊疗心得：本案例患者属脾肾阳虚，表虚不固之阳虚感冒，长期半夜工作，易耗损阳气，属于阳虚、表虚之人，气候稍有变化，即呈水液失调，易患感冒，治宜用真武汤合玉屏风散，温肾益气，祛风除湿，故取效颇捷。阳虚感冒，表虚不固，不仅不能发表，还须固表，本案例患者舌质淡嫩，边有齿痕，是应用真武汤的重要指征。虚人感冒，强发其汗，不仅伤阳，而且损阴，故当先温阳固表。

案例5

黄某，男，54岁。初诊：2017年1月17日。

主诉：头痛、鼻塞2天。

病史：患者述昨天因受凉后出现发热恶寒，体温最高达38.8℃，无自汗盗汗，就诊时发热已除。刻诊：神疲乏力，恶心，食欲不振，纳呆，舌红，苔白厚，脉弦。平时有贫血。

辨证：少阳证。

治法：和解少阳。

处方：小柴胡汤加味。柴胡15g、黄芩10g、半夏15g、党参20g、生姜10g、大枣20g、仙鹤草20g、防风10g、荆芥10g、甘草6g。7剂，每天1剂，水煎，分2次温服。

诊疗心得：血家者易患感冒，因人身卫气生于太阳膀胱经，布散于肺，血家肺阴不足，壮火食气，不能散达于外，故胃气素虚，易招外邪，以其既有阴血损伤，又因外感表证，但用汗法，则血不升，气发泄，血随气溢而不可遏抑，唯用和解之法，能扶正祛邪，使先生其津，津足而火不食气，则肺气能达于皮毛，而卫气充。次疏理其气，使血分和，则不留邪为患，外邪自解矣。故各种外感发热之证，可用小柴胡汤为主治之。病在表的时间很短，很快传入半表半里，表现为恶心，食欲不振，脉弦之少阳证。小柴胡汤源自《伤寒论》，主治往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦咽干，目眩，脉弦等症状，并指出“但见一症便是，不必悉具”，运用小柴胡汤疏解半表半里之邪，和解少阳，全方7药，柴胡通降下焦营气，配上黄芩清上焦之热，两药均味苦能降，前者在中下二焦，后者在上焦；生姜与半夏味辛能散中焦脾胃之气、宣散营卫；配上党参、甘草、大枣补脾胃与下焦营血。

全方共奏苦降辛开而补中下之功，能通下清上而补虚，以治疗小柴胡汤证的病机。加用防风、荆芥祛风解表，仙鹤草扶正祛邪而不恋邪。最后剩下党参一药，目的在于补益下焦营气津液。笔者在《伤寒解外方证原意》“白虎加人参汤证属表里三焦热盛”一文中论述，白虎加人参汤中加人参的目的在于补下焦的营气与津液，而小柴胡汤证中具有下焦营血偏虚的病机特点，才使邪气因入，因此补益下焦营血，以治其正虚之本，助正气抗邪。此正是《伤寒论》“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”的理论之体现。

案例6

邓某，男，54岁。初诊：2017年1月7日。

主诉：头痛、鼻塞2天。

病史：患者自述2天前因受凉感冒，出现发热恶寒，鼻塞流清涕，全身酸痛不适，自服发汗退热药（具体不详）后，身热退，但仍恶寒明显；平时恶风。刻诊：见恶寒加重，鼻塞流清涕，倦怠乏力，不欲饮食，肩背酸痛，舌质淡红，苔薄腻，脉弦细。

辨证：少阳证。

治法：和解少阳。

处方：小柴胡汤合玉屏风散加味。柴胡15g、黄芩10g、党参20g、半夏15g、生姜10g、大枣20g、黄芪20、白术20g、防风10g、羌活10g、苍术10g、甘草6g。7剂，每天1剂，水煎，分早晚2次温服。

诊疗心得：患者症见不欲饮食，脉弦细，为少阳主症，此乃中老年患者，气血日衰，肺卫不固，外邪在表时正邪斗争，正不胜邪，邪气因入于半表半里导致，正所谓“血肉气尽，腠理开，邪气因入，结于胁下”。宜用小柴胡汤和解少阳，疏利气机，合用玉屏风散益气固表，扶正祛邪。加用羌活祛风止痛，治上半身疼痛。

案例7

刘某某，男，41岁。初诊：2012年3月11日。

主诉：颈项僵硬6天。

病史：患者自诉6天前开始出现颈项部僵硬不适，恶风，微汗出，伴大便溏稀，舌苔白润，脉浮。

诊断：项强。

辨证：太阳阳明合病。

治法：解肌袪风，舒筋活络。

处方：桂枝加葛根汤。桂枝10g、白芍10、葛根20g、生姜10g、炙甘草6g、大枣20g。5剂，每天1剂，分2次温服。

诊疗心得：本案例患者项部僵硬为太阳证经脉不利，其大便溏，为阳明受邪升清不利，辨为“太阳阳明合病”。选用桂枝加葛根汤治疗外感不解，又有下利之证，临床效果佳。蓝教授认为，本方用于治疗风寒背部痹痛、下颌关节炎等也有较好的疗效。

案例8

王某某，女，25岁。初诊：2012年12月20日。

主诉：感冒后恶心呕吐2天。

病史：患者自诉2天前因外感后出现恶心呕吐，头晕头痛，肢体酸痛，恶寒，腹痛腹泻，无发热。舌淡，苔薄白，脉浮数。

诊断：感冒。

辨证：太阳阳明合病。

治法：发汗解表，和胃降逆。

处方：葛根加半夏汤。葛根30g、麻黄10g、桂枝10g、生姜10g、白芍20g、大枣20g、生半夏15g、炙甘草6g。3剂，每天1剂，水煎，分2次温服。

二诊，患者痊愈。

诊疗心得：本案患者属胃肠型感冒，太阳表郁，内迫阳明胃经，胃气逆，葛根加半夏汤切中胃肠型感冒之病机，故投之效过明显。蓝教授认为，本方治疗肠胃型风寒感冒效果良好，不论有无腹泻，均可使用。

案例9

劳某某，女，65岁。初诊：2017年1月21日。

王诉：恶风、恶寒1周。

病史：患者1周前因天气变冷出现恶风、恶寒，伴耳鸣，如风贯耳，伴乏力，口苦、不思饮食，自觉胃气顶住胸口不适。刻诊：精神倦怠，舌暗淡，苔黄厚，脉浮弦。

诊断：感冒。

辨证：太阳少阳合病。

治法：和解少阳，兼以解表。

处方：柴胡桂枝汤加减。柴胡20、黄岑15g、法半夏15g、太子参15g、生姜10g、大枣10g、桂枝15g、黄芪20g、白芍10g、甘草6g。15剂，每天1剂，水煎，分早晚2次温服。

诊疗心得：患者外感风寒之邪，症见恶风恶寒之太阳表证，表证未解，又见耳鸣、不欲饮食、口苦、胃下支结等少阳证，从六经辨证的角度出发，患者证属太阳少阳合病，宜太阳少阳同治，方用柴胡桂枝汤。柴胡桂枝汤出自《伤寒论》“伤寒六七日，发热微恶风寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”。柴胡桂枝汤为小柴胡汤、桂枝汤合并而成，既和解少阳，又兼以解表，双解表里之邪，诸症自除。

案例10

高某某，女，63岁。初诊：2017年3月22日。

主诉：肩背部疼痛1周。

病史：患者诉一周前因受凉后出现肩背部疼痛，伴恶风寒，鼻塞流鼻涕，四肢乏力。患者平时易感冒。症见：倦怠乏力，肩背部疼痛明显，微恶风寒，无鼻塞流涕，舌淡红，苔白，脉浮弦。

诊断：感冒。

辨证：太阳少阳合病。

治法：扶正解表祛风，和解少阳。

处方：柴胡桂枝汤合玉屏风散化裁。柴胡20g、黄芩20g、法半夏15g、太子参20g、生姜10g、大枣10g、桂枝20g、白芍20g、黄芪20g、白术20g、防风10g、麦冬10g、甘草6g。7剂，每天1剂，水煎，分早晚2次温服。

诊疗心得：患者感受风寒后出现肩背部疼痛，而背部为太阳经部位，肩部为少阳经部位，可见为邪气在太阳未尽，渐入少阳发病。宜太阳、少阳同解。柴胡桂枝汤源于《伤寒论》146条，乃“小柴胡与桂枝汤合为一方也”，为“双解两阳之轻剂”“转枢解外，通络开结之方”。综上所述，凡属于太少经络不利者，亦可用之。《灵枢·百病始生》记载：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人。”患者体质虚弱，卫表不固，邪气乘虚而入而致病，故以玉屏风散扶助正气，鼓邪外出。两方合用，和里解表，通经止痛，标本兼顾，因获疗效。

二、咳嗽

咳嗽是因邪客肺部，肺失肃降而出现的病症。蓝教授认为，咳嗽的治疗首先须审证求因。咳嗽的病因有外感、内伤两大类。外感病因有风、寒、燥、热之不同，治疗宜袪风、散寒、润燥、清热等，常用药物有：荆芥、防风、羌活、薄荷、蝉蜕、菊花、桑叶、柴胡等；内伤咳嗽多由脏腑病变所致，“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，咳嗽不止限于肺，从整体出发，兼顾肝、脾、肾等脏腑的治疗。其次，治咳须治痰，“治痰先治气，气行痰自化”，故蓝教授多用理气化痰药：半夏、厚朴、陈皮、瓜萎等。再次，治咳当利咽，多用蝉蜕、僵蚕、射干等清利咽喉；除此之外，对于久咳肺气虚患者，蓝教授主张用黄芪或玉屏风散补肺气，临床疗效显著。

案例1

吴某某，女，2岁5个月，初诊：2016年11月7日。

主诉：反复咳嗽咳痰1个月余。

病史：家属代述患儿1个月前因感冒后出现咳嗽、咳痰，咳痰色白，量较多，夜间咳嗽明显。感冒后常有腹胀，食欲欠佳，睡觉易惊醒，大小便尚可。症见形体偏痩，舌淡红，苔白，脉缓。

诊断：咳嗽。

辨证：三焦气机失调。

治法：疏理三焦气机，降气化痰止咳。

处方：小柴胡汤合半夏厚朴汤加减。柴胡10g、黄芩10g、太子参10g、法半夏10g、大枣10g、厚朴10g、紫苏梗10g、紫菀10g、款冬花10g、蝉蜕20g、钩藤10g、神曲10g、麦芽10g、甘草6g。7剂，每天1剂，水煎，分2次温服。

诊疗心得：《素问》云：“久咳不已，则三焦受之，三焦咳状，咳而腹满，不欲饮食”。咳嗽日久不愈，可传至三焦，三焦气机不畅而发病，小柴胡汤能调畅气机，故许叔微云：“小柴胡治咳值千金”。刘完素言：“治咳者，以治痰为先。治痰着，以下其为上。”半夏厚朴汤可化痰降气止咳，故蓝教授常两方合用治疗气机不畅，肺气上逆之咳嗽。患儿久咳不愈，腹胀，食欲不振，夜寐欠安乃三焦气机不畅之症，小柴胡汤和半夏厚朴汤合用可疏理三焦气机，降气化痰止咳。“治上焦，非轻不举”，小儿脏腑娇嫩，故蓝教授认为宜用辛平质轻之品，如：紫苏叶、紫菀、款冬花等药物。

案例2

武某，男，46岁。初诊：2017年1月19日。

主诉：反复咳嗽、咳痰2周。

病史：患者诉因感冒后出现咳嗽、咳痰2周不愈，咳嗽时胁肋痛，咳黄色浓痰，伴咽痛。症见咳嗽，咳痰，咽痛，胃脘胀闷，恶心无恶寒发热。咽充血（++），扁桃体肿大，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。

诊断：咳嗽。

辨证：痰热郁肺。

治法：清热止咳化痰。

处方：小柴胡汤合千金苇茎汤。柴胡15g、黄芩20g、太子参10g、法半夏15g、瓜蒌壳15g、芦根20g、桃仁15g、薏苡仁30g、冬瓜仁20g、蝉蜕15g、射干10g、紫菀10g、款冬花10g、鱼腥草20g、結梗10g、甘草10g。7剂，每天1剂，水煎，分2次温服。

诊疗心得：《素问·咳论》云“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，又云“肝咳之状，咳则两胁下痛”。患者咳则引起双胁下痛，其病位在肺、肝，咳吐黄色稠痰，乃邪气入里化热，炼液为痰；胃脘胀闷、恶心，因肺脏、肝脏受邪气侵犯，枢机不利，气机不畅所致；舌质红，苔黄腻，脉弦滑皆为痰热郁肺的表现。借助小柴胡汤疏利枢机，调畅气机之功，疏散未尽之外邪，清解入里之热以还肺之清净。千金苇茎汤清热化痰，消痈排脓，助小柴胡汤清热化痰。两方合用，清里达表，热祛痰除，咳嗽则止。

案例3

陈某，男，52岁。初诊：2017年1月20日。

主诉：反复咳嗽3周余。

病史：患者诉3周余前因受凉后出现咳嗽，干咳少痰，痰黏不易咳出，时有咽痒，伴口干口苦、恶心欲吐，纳差。刻下诊：阵发性干咳，舌淡苔薄白脉弦。

诊断：咳嗽。

辨证：邪郁少阳，肺失宣肃。

治法：和解少阳，宣肺止咳。

处方：小柴胡汤合止嗽散加减。柴胡15g、黄芩15g、法半夏15g、紫苏叶15g、杏仁10g、紫菀10g、款冬花10g、僵蚕10g、蝉蜕15g、桔梗10g、荆芥10g、白前10g、甘草10g。7剂，每天1剂，水煎，分2次温服。

诊疗心得：患者咳嗽迁延不愈，乃正气不足，邪气留恋，郁于少阳胆经，胆木犯肺，肺失宣肃导致，症见干咳，咽痒，口干口苦，恶心欲吐，纳差。予小柴胡汤和解少阳，扶助正气兼祛邪于外，又予止嗽散温润和平、不寒不热之性宣肺止咳化痰，添紫苏叶、杏仁、款冬花宣肺止咳化痰，加蝉蜕、僵蚕利咽止痒。两方合用，标本兼顾，咳嗽即除。

案例4

秦某某，女，45岁。初诊：2016年9月12日。

主诉：反复咳嗽1周余。

病史：患者诉1周余前出现咳嗽，喉痒，痰少而黏，不易咳出，色黄，伴口鼻干燥。症见咽充血（+），扁桃体不大，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，舌质红，苔薄白，脉数。

诊断：咳嗽。

辨证：风燥伤肺，肺失清肃。

治法：疏风清肺，润燥止咳。

处方：桑杏汤加减。桑叶20g、杏仁20g、沙参20g、栀子15g、僵蚕10g、蝉蜕10g、紫菀10g、款冬花10g、梨皮10g、甘草6g。7剂，每天1剂，水煎，分2次温服。

诊疗心得：燥性干涩，最易耗伤津液。燥邪袭人，肺为上焦，最先受之，肺失清肃，温燥灼液，故见咳嗽，喉痒，痰少而黏，不易咳出，口鼻干燥等症，以桑杏汤疏风清肺，润燥止咳，方中桑叶轻宣润燥，杏仁降气止咳，沙参润肺益胃生津，栀子清肺热，梨皮润肺清热化痰止咳，僵蚕、蝉蜕利咽止痒。全方共奏清宣温燥，润肺止咳之功。

案例5

方某某，女，48岁。初诊：2016年12月13日。

主诉：反复咳嗽1个月。

病史：患者诉因1个月前受凉后出现咳嗽。症见阵发性干咳，伴咽痒，痰多，恶风，舌尖红，苔白，脉浮。

诊断：咳嗽。

辨证：卫表不固，肺失宣肃。

治法：益卫固表，宣肺止咳。

处方：玉屏风散合止嗽散加味。黄芪20g、白术20g、防风10g、紫菀15g、款冬花15g、蝉蜕15g、荆芥10g、百部15g、白前10g、結梗10g、法半夏15g、陈皮15g、甘草10g。7剂，每天1剂，水煎，分早晚2次温服。

诊疗心得：患者久咳不愈是因素体肺气虚弱，余邪留恋不去，肺的宣发肃降功能失调；而久咳可造成肺气虚弱，卫外不固，故患者咳嗽迁延缠绵难愈。方选玉屏风散合止嗽散，以益气固表，止咳化痰。方中荆芥疏风解表，紫菀、百部、白前、款冬花止咳化痰，无论新久咳嗽均有效，桔梗开宣肺气，引药直达肺部，陈皮、半夏理气化痰，蝉蜕利咽止痒，黄芪益气固表，防风祛风解表，白术健脾益气。诸药合用，共奏益气固表，止咳化痰之功。

案例6

覃某，女，53岁。初诊：2016年5月15日。

主诉：咳嗽1个月。

病史：患者自述1个月前因感冒后出现咳嗽，咳痰，痰白，质稠，量少，遇寒加重，无气喘，无恶寒发热。曾在当地卫生院治疗（具体不详），但未见明显缓解。刻诊：咳嗽，咳痰，食欲一般，大小便调，脉沉，舌淡边有齿痕。

诊断：咳嗽。

辨证：脾胃虚寒，肺失宣降。

治法：温阳健脾，宣肺化痰。

处方：小建中汤加减。桂枝12g、炙甘草10g、白芍20g、白术20g、炙麻黄12g、法半夏15g、鱼腥草20g、瓜蒌皮20g、芦根20g、桃仁15g。3剂，每天1剂，水煎，分2次温服。

二诊：咳嗽较前明显好转，仍有少量白痰，大便不成形，纳差，去桃仁，加薏苡仁20g、旋覆花12g，3剂，每天1剂，水煎，分早晚2次温服。

二诊：患者症状已消失，病愈。

诊疗心得：此病案患者咳嗽乃是上焦之肺气不宣，中焦之脾失健运，脾为生痰之源，肺为储痰之器，肺脾不调而生内伤咳嗽。该患者乃因感冒日久，长期使用苦寒药伤及脾胃，表邪未解，里虚已至，小建中汤为温中补虚之缓剂，调和阴阳之和方，此方重在中焦之脾胃病，既有桂枝温阳解表，又有白芍敛阴止咳，加之鱼腥草、桃仁等化痰之药，清上焦之痰，并以炙麻黄解旧困之表邪，宣化肺表恰到好处，患者服用3剂后大便不成形、纳差，去有润肠之功的桃仁，加用健脾祛湿之薏苡仁、旋覆花以降胃气，胃脾和健则正气旺，邪气易散。

案例7

赵某，女，40岁。初诊：2015年5月10日。

主诉：反复咳嗽、咳痰2年余，加重伴喘息3个月。

病史：患者诉2年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰量多，色白，质稀薄，乏力，遇寒加重，3个月前因不慎受凉，上证复发并加重，伴喘息气短，畏寒肢冷，纳寐差，大小便调，舌淡白，苔白滑，脉弦细。

诊断：咳嗽。

辨证：肺肾阳虚。

治法：补肺温肾化痰。

处方：苓甘五味姜辛汤合参蛤散加减。黄芪30g、太子参20g、茯苓10g、蛤蚧10g、五味子10g、干姜10g、半夏10g、厚朴10g、桂枝10g、细辛10g、石菖蒲10g、甘草6g。7剂，每天1剂，水煎，分2次温服。

二诊：患者症状好转。守上方加紫苏子10g、莱菔子10g、白芥子10g。7剂，每天1剂，水煎，分2次温服。

三诊：患者症状基本消失。

诊疗心得：该案例患者因久病耗气，肺气不足故而发病。肺主呼吸，肾主纳气，肺肾气虚，故而咳嗽气短，咳声低弱；肺气不足，卫外不固，肾阳不足，无以温煦，则见恶寒怕冷；阳气虚弱，水湿运化失常，痰浊阻于肺中则咳痰量多。故治应温肾化痰，方以参蛤散温肾纳气，苓甘五味姜辛汤温肺化饮，佐以黄芪补气，半夏燥湿化痰，厚朴燥湿除满，桂枝温阳化气，石菖蒲化痰开窍，二诊加紫苏子、莱菔子、白芥子加强化痰祛湿；三诊患者症状基本消失，嘱患者畅情志，调节饮食，避风寒。

案例8

杨某，男，70岁。初诊：2015年2月8日。

主诉：咳嗽、咳痰10余天。

病史：患者10余天前因受凉出现咳嗽，咳痰，痰黏难咳、色白，口干欲饮，未予处理，查胸部平片示：两肺炎症。为进一步治疗，遂来就诊，症见：咳嗽、咳痰较甚，痰黏、咳出艰难，痰色白，口干，纳寐差，大小便调，舌暗红，苔薄黄，脉滑数。

诊断：咳嗽。

辨证：少阳病阳明轻证。

治法：和解少阳，清宣郁热。

处方：小柴胡汤合栀子豉汤加减。柴胡15g、姜半夏10g、党参20g、黄芩15g、大枣10g、焦山栀15g、淡豆豉10g、芦根20g、生石膏30g、瓜萎仁15g，杏仁10g、桔梗10g、炙甘草6g。7剂，每天1剂，水煎，早晚各1次温服。

二诊：患者咳嗽咳痰明显较少，痰色白，易咳出，口不干，纳可，寐仍欠佳，大小便可。上方去杏仁、桔梗，加生龙骨、生牡蛎各30g。

三诊：患者咳嗽咳痰好转，夜寐转佳。胸片示：两肺炎症较前吸收。

诊疗心得：本例肺炎患者表现为“咳嗽，不欲饮食”，提示其存在少阳病。“口干欲饮”为阳明病轻证表现，蓝教授治疗应用小柴胡汤和解少阳，又因阳明轻证本质上属于热病范畴，热病的治疗均应遵《内经》“火郁发之”原则，治宜清宣郁热，给邪以出路，故用栀子豉汤加杏仁、桔梗轻宣其热，佐以芦根、生石膏等清热之品；患者夜寐欠佳，后加生龙骨、生牡蛎重镇安神。诸药合用，少阳得解、郁热得宣，其病自愈。

案例9

贾某某，女，46岁。初诊：2017年3月7日。

主诉：反复咳嗽、咳痰半年余。

病史：患者自诉半年前因着凉后出现咳嗽，咳痰，咳白色黏痰，痰量较多，夜间及晨起咳痰加重，自行服用感冒药及咳嗽药未见明显好转，症状反复发作，伴咽痒，无咳血，无盗汗，无胸闷胸痛，无腹泻等不适。刻诊：咳嗽，咳白色黏痰，咽痒，口干，畏风，舌淡，苔白，脉弱。

诊断：咳嗽。

辨证：气虚咳嗽。

治法：益气固表，宣肺止咳。

处方：玉屏风散合止嗽散加减。黄芪20g、白术20g、防风10g、紫苏叶10g、杏仁10g、紫菀10g、款冬花10g、蝉蜕10g、半夏10g、結梗10g、荆芥10g、沙参15g、麦冬15g、甘草10g。7剂，每天1剂，水煎，分早晚2次温服。

诊疗心得：肺主气司呼吸，患者因外感风寒，肺失宣降，气机上逆则咳嗽，肺失宣发，水液不能正常布散，则聚而为痰，肺气虚卫外不固，腠理不密，故畏风，舌淡，苔白，脉弱为气虚之象。方中以玉屏风散益气固表，止嗽散“温润和平，不寒不热，既无攻击过当之虞，又有启门驱贼之势，是以客邪易散，肺气安宁”，蓝教授临证化裁，方中去百部、白前、陈皮，加入紫苏叶理气宽中，消痰利肺，杏仁、款冬花止咳平喘，蝉蜕利咽开音，半夏燥湿化痰，沙参、麦冬润肺化痰。卫表得固，肺气充足，痰液得消，则疾病好转。

案例10

王某，男，4岁。初诊：2012年3月2日。

主诉：咳嗽7天。

病史：家属代诉患儿7天前因受凉后开始出现发热汗出，咳嗽气逆。刻诊：体温38.5℃，咳嗽气逆，大便秘结，舌苔微黄而燥，指纹色紫，脉滑数。

诊断：咳嗽。

辨证：阳明燥实。

治法：釜底抽薪，急下存阴。

处方：大承气汤。大黄6g、芒硝6g、枳实3g、厚朴6g、玄参6g、甘草3g。1剂，每天1剂，水煎，分2次温服。

二诊：患者大便下，咳嗽减。

诊疗心得：肺与大肠相表里，肺气肃降有助大肠传导；反之，大肠传导亦有助于肺气肃降。今燥屎内结，大肠传导失常，肺气不降，故便闭而咳嗽。此先病为本，后病为标。唯上病下取，釜底抽薪，通下燥实，使肺气肃降则咳嗽自愈。而本案患者表邪不解，入里化热，而成阳明燥实之候。当上病下取，釜底抽薪，急下存阴以拯津液，宜大承气汤急下之。

案例11

冯某，女，25岁。初诊：2017年2月27日。

主诉：咽痛，伴咳嗽、咳痰1周。

病史：患者诉1周前无明显诱因下出现咽痛不适，之后出现咳嗽，伴咳痰，易咳，痰量多，色白。患者诉平时工作压力大。症见咽痛不适，轻微咳嗽，痰量多，舌淡苔白腻，脉弦。

诊断：咳嗽。

辨证：气郁痰阻，上壅于肺。

治法：行气散结，宣肺化痰。

处方：半夏厚朴汤加减。法半夏15g、厚朴15g、紫苏梗20g、茯苓20g、香附15g、蝉蜕15g、僵蚕15g、黄芪30g、诃子15g、結梗10g、甘草10g。7剂，每天1剂，水煎，分2次温服。

二诊：患者诸症稍减，伴口干。

处方：守上方加玄参。法半夏15g、厚朴15g、紫苏梗20g、茯苓20g、香附15g、蝉蜕15g、僵蚕15g、黄芪30g、诃子15g、結梗10g、甘草10g、玄参20g。7剂，每天1剂，水煎，分2次温服。

诊疗心得：古有云：“血气冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”故人生诸病，多生于郁。本案患者平时工作压力大，肝气郁滞，凝液为痰，痰气郁结，搏结于咽喉而出现咽痛不适、咳痰等症状，证属气郁痰凝。半夏厚朴汤源自《金匮要略》：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”对于其病因病机，巢元方在《诸病源候论》中指出：“此是胸膈痰结与气相搏，逆上咽喉之间结聚。”可推测知，半夏厚朴汤具有行气散结，降逆化痰的功效。此案用半夏厚朴汤治疗，体现了中医学“异病同治”的原则。

案例12

黄某某，女，30岁。初诊：2016年7月18日。

主诉：咳嗽7天。

病史：患者自诉7天前开始出现咳嗽，气喘，有痰，痰少而黏，咽痛，伴痰少质黏、口干渴、烦躁、小便黄赤。舌质红，苔稍黄腻，脉数。

诊断：咳嗽。

辨证：热邪扰肺。

治法：清热肃肺。

处方：竹叶石膏汤加减。竹叶15g、生石膏30g、太子参20g、麦冬20g、法半夏15g、知母10g、生甘草10g。5剂，每天1剂，水煎，分2次温服。并嘱咐患者多饮生雪梨汁。

二诊：患者身热烦渴、咳嗽诸症好转。刻诊：咳嗽，干咳，无痰，口干。舌红，苔薄黄，脉数。

处方：沙参麦冬汤加减。沙参20g、麦冬20g、玉竹10g、桑叶10g、天花粉10g、扁豆10g、石斛20g、生甘草10g。5剂，每天1剂，水煎，分2次温服。

三诊：诸症除。

诊疗心得：肺热咳嗽，见口渴引饮，小便赤涩，咽喉干痛，有津气损伤之象，故用竹叶石膏汤清热生津以肃肺气。

案例13

江某某，男，63岁。初诊：2011年4月20日。

主诉：咳嗽15天。

病史：患者自诉既往有慢性气管炎病史，15天前开始出现咳嗽，咳吐涎沬不止，小便次数增多，夜间遗尿3—4次。刻诊：形体消痩，面色㿠白，喘息气急，唇口发绀，咳吐白色泡沬痰涎。舌淡，苔白厚滑，脉浮弦。

诊断：咳嗽。

辨证：外感风寒，寒饮犯肺。

治法：解表蠲饮。

处方：小青龙汤。麻黄10g、桂枝10g、姜半夏15g、细辛10g干姜10g、五味子15g、白芍20g、炙甘草6g。7剂，每天1剂，水煎，分2次温服。

二诊：患者诸症消。

诊疗心得：患者素有寒饮内盛，又因复感外感风邪，外寒内饮，郁遏于肺，肺失宣肃，不能通调水道，令膀胱开合失司，而致遗尿。用小青龙汤温肺以固肾，化饮以制水，为下病上治之法也。临床上运用小青龙汤常辨气色（寒饮呈“水色”）、辨咳喘（咳喘夜间加重）、辨痰涎（寒凝阳虚之痰涎为主）、辨舌象（多见水滑或淡嫩）、辨脉象（多以浮弦紧沉为主脉）、辨兼证（多兼见寒袭他位之症）。以上6个辨证环节，可作为小青龙汤的客观辨证标准，但此6个环节不必悉具，符合其中一两个主证者，即可使用小青龙汤。

案例14

黄某某，男，33岁。初诊：2014年10月24日。

主诉：干咳少痰12天。

病史：患者诉咳嗽12天，干咳少痰，着凉易咳，咽干鼻燥，症见干咳少痰或无痰，着凉易咳，咽干鼻燥，兼有恶寒发热，头痛无汗。饮食、睡眠、大小便尚可，舌质红干而少津，苔薄黄，脉浮数。

诊断：外感咳嗽。

辨证：凉燥证。

治法：疏风清肺，润燥止咳。

处方：杏苏散加减。荆芥10g、紫苏梗10g、旋覆花10g、杏仁10g、紫菀10g、款冬花10g、蝉蜕10g、射干10g、結梗10g、枳壳15g、黄芩10g、甘草10g。7剂，每天1剂，水煎，分2次温服。

诊疗心得：本方出自《温病条辨》：“燥伤本脏，头微痛，恶寒，咳嗽稀痰，鼻塞，嗌塞，脉弦，无汗，杏苏散主之。”《素问·咳论篇》云：“皮毛者肺之合也。皮毛先受邪气，邪气以从其合也。”本病患者病位在肺，病性为实证，受燥邪外侵，肺失清润，复感风寒所致。《素问·至真要大论》：“燥淫于内，治以苦温，佐以甘辛”之旨，治当轻宣凉燥为主，方中杏仁、紫苏梗辛苦并为君药，桔梗、枳壳一升一降，调理气机，辅以理肺化痰，共奏轻宣凉燥，化痰止咳之功。

案例15

杨某某，女，62岁。初诊：2014年10月24日。

主诉：咳嗽、咽痒10余天。

病史：患者诉咳嗽10余天，咽痒，脾气暴躁。症见咳嗽声重，气急，咽痒，咳痰稀薄色白，伴鼻塞，流清涕，头痛，恶寒发热，舌苔薄白，脉浮紧。

诊断：外感咳嗽。

辨证：风寒袭肺证。

治法：疏风散寒，宣肺止咳。

处方：三拗汤合止嗽散加减。法半夏15g、紫苏梗15g、杏仁15g、蝉蜕10g、射干10g、紫菀10g、款冬花10g、旋覆花10g、前胡10g、桔梗10g、甘草10g。3剂，每天1剂，水煎，分2次温服。

诊疗心得：《素问·风论》曰：“风之伤人也，或为寒热，或为热中，或为寒中……故风者，百病之长也。”《景岳全书·咳嗽》：“六气皆令人咳，风寒为主。”外感邪气而发病多伴有风邪，该病主要病机为外感六淫之风寒袭肺，肺气失宣。三拗汤最早出自《太平惠民和剂局方》，主治风邪感冒，止嗽散出自《医学心悟》，两方合用，一乃解表宣肺之功，二为止咳平喘之效。

案例16

韦某某，男，72岁。初诊：2017年4月12日。

王诉：咳嗽、咳谈1周。

病史：患者诉1周前因受凉后出现咳嗽、咳痰，痰稀，为泡沬状，遇凉后咳嗽加重，无咽喉疼痛。症见咳嗽、咳痰，舌淡，苔白厚，脉浮。

诊断：咳嗽。

辨证：寒邪袭肺，肺气失宣。

治法：祛寒宣肺止咳。

处方：小青龙汤加减。紫苏叶15g、杏仁15g、麻黄6g、法半夏15g、干姜6g、细辛6g、五味子15g、紫菀10g、款冬花10g、鱼腥草20g、甘草10g。7剂，每天1剂，水煎，分2次温服。

诊疗心得：张景岳倡“六气皆令人咳，风寒为主”，《灵枢·百病始生》曰：“重寒伤肺”。患者外感寒邪，肺卫受邪，邪气入肺，肺失宣发肃降则出现咳嗽、咳痰症状。《素问·生气通天论》云：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰；故天运当以曰光明，是故阳因而上卫外者也。”指出阳气旺盛可祛除寒邪，故其治疗当以温药和之，选用仲师所创小青龙汤，在通过其“温阳散寒化饮”的功效达到止咳化痰的目的。

案例17

蒋某某，女，57岁。初诊：2016年11月26日。

主诉：咳嗽10余天。

病史：患者诉反复咳嗽10余天，伴咽痒，咳少量痰，色白，质稀。平素恶风。刻下诊：微恶风，咳嗽咳痰，咽痒，纳少，舌淡，苔白，脉弦。

诊断：咳嗽。

辨证：肺气不固，外邪袭肺。

治法：扶正祛邪，益肺止咳。

处方：小柴胡汤合玉屏风散化裁。黄芪20g、白术20g、防风10g、柴胡15g、黄芩15g、蝉蜕15g、射干15g、紫苏叶15g、杏仁15g、连翘15g、五味子15g、干姜10g、紫菀15g、款冬花15g。7剂，每天1剂，水煎，分早晚2次温服。

二诊：患者上症减轻，伴口干。

处方：上方去黄芪、白术，加麦冬、石斛。防风10g、柴胡15g、黄芩15g、防风15g、蝉蜕15g、射干15g、苏叶15g、杏仁15g、连翘15g、五味子15g、干姜10g、紫菀15g、款冬花15g、麦冬15g、石斛20g。7剂，每天1剂，水煎，分早晚2次温服。

诊疗心得：“风为白病之长”，《素问·太阴阳明论篇》云：“伤于风者上先受之”。肺为娇脏，易受外邪侵袭。患者不慎感受风邪，风邪袭肺，肺失宣降则发咳嗽；“盖肺主皮毛，惟其虚也，故腠理不密，风邪易以入之，若肺不虚，邪何从而入耶”，故患者发病的关键在于素体肺虚卫外御邪能力减弱。治宜以益气固表为重，兼以祛邪解表，予小柴胡汤合玉屏风散化裁。小柴胡汤疏利气机，补虚攻邪，其治疗包括“或咳”之症，小柴胡汤方后注中云：“若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两”，为治疗咳嗽的妙方，许叔微谓“小柴胡治咳值千金”；玉屏风散益气固表，与小柴胡共同顾护人体正气，是以“正气存内，邪不可干”。

案例18

伍某某，男，31岁。初诊：2014年10月20日。

主诉：咳嗽2个月。

病史：患者诉近2个月咳嗽，行胸片检查未见明显异常，曾服西药治疗多次未见痊愈，现求诊中医。目前咳嗽、咳痰，痰多黄，口因痒，咳声剧，有时喉部有哮鸣音，无明显口干及恶风寒，舌质暗红边有齿痕，脉弦稍数。

诊断：咳嗽。

辨证：少阳枢机不利，肺气失宣。

治法：疏利少阳气机，宣肺止咳。

处方：小柴胡汤合止嗽散化裁。柴胡15g、黄芩15g、紫苏梗15g、法半夏15g、杏仁15g、蝉蜕10g、射干15g、紫菀15g、款冬花10g、結梗10g、甘草6g、地龙10g、乌梅20g、五味子10g。5剂，每天1剂，水煎，分2次温服。

诊疗心得：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。肺主宣降，肝主疏泄，肺之宣降功能的正常发挥有赖于肝之疏泄功能的调节。患者少阳枢机不利，气机失于调达，以致木叩金鸣，故而出现咳嗽；咳易耗气，正气虚，无力祛邪外出，正虚邪恋，故患者咳嗽迁延不愈。患者咳嗽与咳痰并见，因此治疗应止咳与化痰并重。故投以小柴胡汤合止嗽散。小柴胡汤疏利少阳气机，补虚攻邪，其治疗包括“或咳”之症，小柴胡汤方后注中云：“若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两”，患者咳黄痰，内有郁热，故去辛热刺激之品干姜；《医学心语》谓止嗽散为“温润和平，不寒不热，既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势”之方，具有止咳化痰、驱邪而不伤正之功；两方合用，相辅相成，药症相投，咳嗽必止。

案例19

沈某某，男，36岁。初诊：2016年5月18日。

主诉：咳嗽1个多月。

病史：患者自述近1个多月来开始反复性出现刺激性咳嗽，遇冷风、异味、油烟、污浊空气时鼻痒咳嗽，干咳少痰。刻诊：咳嗽，少痰，大小便调，胃纳一般，夜寐欠佳，舌红，苔薄白，脉寻之见浮弱。

诊断：风咳。

辨证：肺虚风犯证。

处方：玉屏风散加减。黄芪30g、白术20g、防风10g、麻黄10g、紫苏叶15g、蝉蜕15g、全蝎5g、法半夏15g、紫菀10g、款冬花10g、炙甘草10g。7剂，每天1剂，水煎服，早晚分服。

二诊：患者诉咳嗽明显好转，余无特殊。效不更方，继续服用原方，5剂，每天1剂，水煎服。服药后诸症除。

诊疗心得：蓝教授认为，过敏性、刺激性咳嗽归属于风咳范畴，风咳定义是根据有风证特点的咳嗽，以咳嗽为主，干咳无痰或少痰，可突然发作，多为阵发性，咽痒咽干，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发，有时表现为难以抑制的刺激性咳嗽，白天或夜间咳嗽，病程一般较长。风咳有其独特特征，有别于风寒、风热、风燥，不论在临床症状还是在舌脉上均无明显寒热征象，临床表现相对风寒、风热、风燥而言较为平和，故而在选方用药时应以平和之药为主，不应有寒热之偏。基于“邪之所凑，其气必虚”的致病机制，蓝教授认为对于风咳属于慢性咳嗽者，主张在祛邪的同时兼顾体虚，以防邪气祛除后再犯，在具体选方用药上以祛风宣肺、舒缓气管、祛邪治标的同时兼顾本虚，故常加用玉屏风散以防邪气再犯，常可达到满意的效果。

三、发热

发热病因复杂，有外感和内伤之分。外感发热主要是感受六淫、疫毒之气所致，以体温骤然升高、恶寒、口渴、脉数为主要临床特征。外感发热一般起病较急、发展快，故在患病之初即宜用得力之药，阻遏病情发展，予清热解毒药物贯彻治疗的始终，以治热、防变。内伤发热因脏腑功能失调，气血阴阳失衡，使热从内生。内生发热一般起病较缓，病程较长，以低热为主或自觉发热。蓝教授结合多年的临床经验，多从气、血、阴、阳、痰湿、气郁、血瘀角度进行辨证论治。

案例1

李某，女，3岁。初诊：2016年9月20日。

主诉：发热，咽痛5天。

病史：家属代诉患儿5天前因感冒后出现发热，咽喉痛，给予口服退热药物后无效，体温最高达39.8℃。遂就诊于当地医院，诊断为化脓性扁桃体炎，予抗生素及补液等处理治疗，发热反复不退。症见发热，咽痛，汗多，大便干结，舌红，苔微黄厚，脉浮数。查双侧扁桃体绿豆大小脓点，体温39.3℃，治以清肺胃之热，兼平肝理脾法。

诊断：外感发热。

辨证：肺胃蕴热。

治法：清泻肺胃。

处方：内蒙古医科大学张明锐教授拟定方（清寒退热汤）加减。青黛（包煎）5g、藿香5g、石膏先煎3g、玄参10g、地骨皮5g、全瓜蒌5g、神曲10g、甘草3g。7剂，每天1剂，水煎，分2次温服。

二诊：患者体温下降，最高37.7℃，无咽痛，大便稍硬，纳差。去藿香、玄参、全瓜蒌，加焦山楂20g、茯苓15g、陈皮12g。继服7剂，每天1剂，水煎，分2次温服。一周后随诊病愈。

诊疗心得：小儿脏腑娇嫩，肺为华盖、娇脏，易感受外邪，脾胃不足故容易内蕴积热，加之肝常有余，故外感热病常表现出高热之势。且小儿用药，稍重则伤，稍呆则滞，是故用药务必轻灵。清寒退热汤，方中青黛性寒而色青，泻肺肝；石膏性寒色白，能清肺胃；藿香辛而微温，透表且无发汗之弊，兼能理脾。地骨皮能清热退蒸，止夜汗，全瓜萎润肠清肺，玄参滋肾水并清热利咽，神曲运化中焦兼解表邪并阻碍气机。诸药合用，清肺胃为主，兼顾肝脾。且用药如羽，避免了辛散攻伐之品伤其元气，过汗之品伤阴伤阳，大苦寒之品峻伤脾胃。二诊去藿香、玄参、全瓜萎，入焦山楂、茯等、陈皮，直指中焦运化，兼以酸甘化阴，共为热病之善后。吴瑭云“温病忌汗，汗之不惟不解，反生他患”，治疗小儿外感热病，医者多能做到慎用麻、桂等大发汗之品，但对于西药之退热药的应用却不假思索，其实两者均重发汗，耗损津液，直致热势反复燔炎，需慎用。蓝教授认为该病本是卫分之病，西医抗生素使用后将战场直接引到血分，表热退然内热遏伏，易再发，终成恶性之循环，慎用。上焦如羽非轻不举，过重则至中焦，此是外感病的治疗原则。

案例2

王某，男，44岁。初诊：2011年3月26日。

主诉：发热1个月。

病史：患者自述1个月前无明显诱因下出现发热，体温达39.8℃，平时常有畏寒肢冷、便溏等症状，从2011年2月18日开始，每天16时至22时出现发热，体温最高时达到39.5℃，一般在38℃—39℃，就诊于当地某医院，诊断为不明原因发热，使用大量抗生素等多种药物治疗，未见明显好转。刻诊：发热，体温38.5℃，形体消痩，形寒肢冷，面色萎黄，腰背发冷，伴乏力，自汗，食欲不振，便溏。舌质淡胖，舌边有齿痕，舌苔白腻而润滑，脉沉细。

诊断：体虚发热。

辨证：脾肾阳虚，气血两亏。

治法：温肾暖脾，益气养血。

处方：附子汤加减。炮附子10g、桂枝10g、干姜log、炙甘草10g、当归15g、苍术15g、白术15g、白苟药10g、半夏10g、补骨月旨10g、鸡内金10g、大枣15g、木香10g、黄芪20g、党参15g、酸枣仁20g、茯苓15g、菟丝子15g。7剂，每天1剂，水煎，早、晚分服。

二诊：患者服药7剂后，体温恢复正常，食欲恢复，溏便亦止。之后，患者服用附子理中丸、归脾丸调理2周，诸症全消。

诊疗心得：本病案属于中医学中的真寒假热范畴，是内有真寒而外现假热证候。其发生机制是阴寒内盛，格阳于外，阴阳格拒，又称为阴盛格阳。患者体温升高为标，而畏寒肢冷、便溏等寒性症状为本，故用大量的寒凉药物治疗不仅无效，反而使病情加重。究其原因，本病乃由脾肾阳虚、气血两亏所致，故用温肾暖脾、益气养血之法治疗，亦系遵循中医学的治病求本、热因热用、甘温除热、虚则补之等治疗原则，而不是一味地妄用寒凉攻伐之品。“有是证则用是药”，方可收到令人满意的治疗效果。

案例3

蓝某某，女，33岁。初诊：2012年12月4日。

主诉：恶寒发热1天。

病史：患者1天前晨起爬山，突感风寒后，发热达39℃，自行服用小柴胡颗粒后，体温不降，随后出现听力下降，声音嘶哑症状。刻诊：声音嘶哑、听力下降、喉中有痰，平时畏寒怕冷，舌淡，脉沉细。

诊断：外感发热。

辨证：阳虚外感。

治法：温通肾阳、开窍启闭、宣肺散寒。

处方：麻黄细辛附子汤加减。炙麻黄6g、熟附子10g、细辛6g、紫苏梗15g、法半夏15g、厚朴15g、甘草6g。3剂，每天1剂，水煎服，分2次温服。

二诊：患者症状消失，病愈。

诊疗心得：患者素体阳气亏虚，感受寒邪，出现了正邪相争而导致的发热。本案素久肾元亏损，阳不外固，即感于寒而成太少两感证，其麻黄附子细辛汤。因本方是用于“少阴病，始之”，用麻黄辛温发汗，表散风寒，开宣肺气；用附子壮元阳，补命火，搜逐深陷的寒邪；用细辛走经串络，入髓透骨，启闭开窍，既助麻黄表散风邪，开通上焦清窍，还助附子温暖命门，拨动肾中机窍。故麻黄附子细辛汤具有极其强大的温通肾阳，开闭启窍，宣肺散寒之功效。此方用来治疗寒邪困阻肾阳、闭塞清窍而引起的疾病，往往能收到极好的效果。

案例4

吴某某，女，25岁。初诊：2014年5月6日。

主诉：反复发热1年。

病史：患者自诉1年前无明显诱因下出现发热，体温最高达40℃，行各种检查均未见异常。刻诊：发热，体温39℃，恶风，时有汗出，口干渴，但不欲饮水，大小便调，舌淡苔黄，脉浮缓。

诊断：外感发热。

治法：疏风散热。

处方：桂枝汤。桂枝，10g、白芍10g、生姜10g、大枣15g、炙甘草6g。5剂，每天1剂，水煎服，分2次温服。

诊疗心得：发热、恶风、汗出，诊断为太阳中风证表证未罢，乃卫气外浮、营卫失和，故用桂枝汤调和营卫。

案例5

吴某，男，1岁。初诊：2015年5月24日。

主诉：局热持续不退2周。

病史：家长代述患儿2周前高热，急送某西医医院诊治，因体温高达41.5℃而急诊收住入院治疗，次日晨起体温降至38.5℃，日暮复升至39℃以上，予抗感染解热及物理降温等对症治疗1周后，体温仍不能得到有效控制，徘徊在38.5℃—40℃之间，为求进一步治疗，遂前来就诊，寻求中医帮助。刻诊：患儿发热，体温38℃，喜吃肉食，大便2天1次，近两周排便甚少，仅用肥皂、开塞露导出大便2次，大便干，量少。指纹粗大紫暗已过气关。

诊断：发热。

辨证：饮食积滞，郁积生热。

治法：消食，导滞，下积。

处方：楂曲平胃散合小承气汤化裁。生山楂20g、神曲10g、苍术10g、厚朴10g、莱菔子30g、枳实10g、生大黄5g。7剂，每天1剂，水煎，分早晚2次温服。

诊疗心得：蓝老师认为，此案关键在于患儿大便秘结，掌心灼热，指纹粗大紫暗，加之平素喜肉食，体壮，可辨证为食积发热。食积阻滞气机，清气不能上升故见困顿思睡，因其体壮，气郁久化热，故见高热不退。此证须消食除积，积去则阻滞之气流转正常，气机畅通则热退。故徒用清热之法虽能解一时之热，但从长远来看，反致气机郁遏更甚，久之有动风之患。方用楂曲平胃散合小承气汤化裁，方中山楂、神曲消食健脾，苍术燥湿健脾，莱菔子行气消食，小承气汤消痞泄热，微和胃气。两方共奏通畅气机而不伤中焦之效。

案例6

张某某，男，35岁，初诊：2016年8月23日。

主诉：反复发热1周。

病史：患者自诉1周前因着凉后出现发热，午后尤甚，最高体温达38.4℃，服用布洛芬体温降至正常，但病情反复发作，时有汗出，身困无力，胸闷纳呆，心烦少寐，口渴不欲饮，舌红苔黄腻，脉滑数。

诊断：发热。

辨证：湿热交阻。

治法：芳香化湿，佐以清热。

处方：三仁汤加减。杏仁10g、白蔻仁10g、生薏苡仁15g、滑石30g、半夏15g、竹叶15g、香薷10g、银柴胡15g、连翘20g、车前草20g、陈皮10g。7剂，每天1剂，水煎服。随访病情痊愈。

诊疗心得：蓝教授认为，该证为典型的湿热困阻。湿邪阻于肺，水液输布异常，故时汗出。湿困阳气，致其不能四达，故身困乏力、胸闷、发热。湿困中焦，致中焦运化失常，故纳呆。邪热上扰清窍，加之湿困清阳不升，故心烦少寐。津液不能上承于口腔故口渴不欲饮。故方用三仁汤以芳香化湿，改通草为车前草以增强清热利水之效，加香薷、陈皮化湿健脾，加银柴胡、连翘清透邪气。

案例7

蓝某某，女，33岁。初诊：2012年12月4日。

主诉：恶寒、发热4天。

病史：患者自诉4天前外出感风寒后出现恶寒、发热，体温波动在38.9℃—39.5℃，全身倦怠懒言，平素畏寒，纵欲房事过度。刻诊：精神萎靡，恶寒、发热，体温为39℃，畏寒特甚，舌胖淡，苔薄，脉微细无力。

诊断：外感发热。

辨证：阳虚外感。

治法：温阳散寒。

处方：桂枝加芍药生姜人参新加汤。桂枝10g、芍药10g、生姜10g、党参20g、熟附子10g、大枣20g。4剂，每天1剂，水煎，分2次温服。

二诊：患者恶寒发热除。嘱患者长期服用桂附地黄丸。

诊疗心得：本案患者纵欲过度，日久致肾元不足，元阳中虚而不能固表，感寒易成太少两感证，辛散太过之药当掂量使用，因麻黄宣发，细辛温散，再发汗则足以损其阴津，病情将恶化，当有所禁忌。而桂枝新加汤再加附子，于阴中求阳，使阳固阴守，病愈。

案例8

李某，女，73岁。初诊时间：2012年11月22日。

主诉：发热、恶寒6天。

病史：患者自诉6天前因在健身房跑步锻炼后吹空调，之后感头痛头晕、鼻塞流涕、咳嗽咽痒、全身酸痛，稍微活动后汗出不爽。刻诊：发热，体温为38.8℃，恶寒，咳嗽，咳痰，咽痒，全身酸痛，遍身汗出，活动后加重，舌淡红，苔薄白，脉浮缓。

诊断：外感发热。

辨证：外感风热。

治法：解肌祛邪，调和阴阳。

处方：桂枝汤加减。桂枝10g、白芍10g、生姜10g、大枣20g、甘草6g。3剂，每天1剂，水煎，分2次温服。

二诊：患者诸症消。

诊疗心得：本案患者病发于小雪之日附近，正是运气值终之气运，为顺化之季，候反温，其病温，为风温初起之证候，为正气虚弱，外感风热所致，治宜咸补，以甘泻之，以酸收之，故方选桂枝汤。《温病条辨》曰：“太明风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之。”盖温病初起，虽有风寒之状，亦不可“汗而发之”，但宜解肌祛邪，调和阴阳。正如吴瑭所说：“盖温病忌汗，最喜解肌，桂枝汤本为解肌，且桂枝芳香化浊，白芍收阴敛汗，甘草败毒和中，姜枣调和营卫。温病初起，原可用之。”蓝教授认为桂枝汤不但善治虚人外感风寒之病，而且善治虚人外感风热，临床上常用于治疗冬春两季感冒（风寒或风热侵袭），效果颇佳。

案例9

黄某某，男，50岁。初诊：2013年7月3日。

王诉：发热1周。

病史：患者自诉1周前外出旅游，酷暑汗出，遂下海游泳后出现恶寒、发热，体温最高达39.6℃。遂到当地医院就诊，予抗生素等药物治疗，但体温持续不降。刻诊：发热，体温39.3℃，恶寒，全身酸痛无汗。舌淡，苔薄白，脉浮紧。

诊断：外感发热。

辨证：风寒外感。

治法：发汗解表散寒。

处方：麻黄汤。麻黄10g、桂枝10g、白芍20g、生姜10g、甘草6g。3剂，每天1剂，水煎，分2次温服。

二诊：患者热退，体温正常。

诊疗心得：患者虽酷暑感寒，但症脉却是外感风寒之象，多数医家逢夏日都忌用麻、桂辛温之品，恐其发汗太过，用之不当，易生他变。但本例患者切投病机，用之恰到。医者刚开始使用抗生素等寒凉之品，阳气更郁，邪气更不得发越。寒郁闭卫阳，故直须辛温发汗，寒随汗出，卫气一通，则发热自退，即《内经》所谓“体若燔炭，汗出而散”也。

案例10

李某某，男，5岁。初诊：2013年3月7日。

主诉：发热1天。

病史：其父代诉患儿昨日开始发热，体温最高达39.8℃，予抗生素及补液等对症处理治疗，高热持续不退。刻诊：发热，体温39.6℃，嗜睡，舌红，苔黄腻，脉浮数。

诊断：外感发热。

辨证：邪热炽盛。

治法：清热解毒。

处方：自拟外感高热方加减。柴胡10g、黄芩10g、金银花10g、连翘10g、石膏10g、大黄3g、枳壳10g、槟榔6g、蝉虫兑10g、芦根10g、竹叶10g、灯心草3g。2剂，每天1剂，水煎，分2次温服。

二诊：高热已退，体温降至正常。

诊疗心得：针对这样的紧急情况，蓝教授通过清热、透热、行气、通便之法，使热从各个途径清之，所以只用了两服药就解决了问题，可谓是“效如桴鼓”。又因为病势急，故用药量较大，意在除邪救人，可谓大刀阔斧，独具匠心！蓝教授认为，若大便秘结，则加大黄、芒硝、瓜萎仁，引邪从大小便排出，使邪有出路，不可闭门留寇。口渴明显，加天花粉、麦冬；腮肿咽痛加大青叶、射干、马勃；咳嗽痰黄加浙贝母、瓜蒌、鱼腥草；高热太盛，宜加大石膏用量，并加青蒿；恶寒明显加羌活。

案例11

蔡某某，女，36岁。初诊：2012年1月6日。

主诉：发热、恶寒5天。

病史：患者自诉感冒已4—5天，发热恶寒，体温波动在38℃—39℃，少许汗出，全身肢体酸痛。纳寐可，大小便正常。舌质淡，苔薄白，脉浮紧。

诊断：外感发热。

辨证：外感风寒。

治法：发汗解表散寒。

处方：桂枝麻黄各半汤加味。桂枝6g、麻黄6g、白芍6g、生姜5g、大枣10g、甘草5g。3剂，每天1剂，水煎，分2次温服。

诊疗心得：外感数日，无心烦喜呕，胸胁苦满，故知未入少阳；又因其大小便自调，知未传阳明。无少阳、阳明见证，仍发热恶寒，汗出，脉浮紧，宜小发汗，予桂枝麻黄各半汤愈之。

案例12

刘某某，女，14岁。初诊：2013年2月5日。

主诉：头痛发热3天。

病史：患者自诉3天前开始出现头痛发热，无汗，体温最高为39℃，自行购买布洛芬后，汗出热退，但第二天出现寒热往来，午后为甚，纳寐差，大小便调。舌淡，苔薄白，脉浮数。

诊断：外感发热。

辨证：邪在太阳。

治法：疏解太阳之邪气。

处方：桂枝二麻黄一汤。桂枝10g、麻黄5g、白芍10g、杏仁10g、生姜10g、大枣20g、炙甘草6克。3剂，每天1剂，水煎，分2次温服。

诊疗心得：本案患者虽寒热往来，但无心烦喜呕，胸胁苦满，故知未入少阳；又因其大小便自调，知未传阳明。故知其大多属于太阳病变，多由表证发汗太过，损伤营卫，而邪气又得不到彻解所致，此类病证，邪在太阳之表，其脉浮紧，本当麻黄取汗，但考虑已微出汗，不便峻剂发表，故取桂枝二麻黄一汤或麻黄各半以小发其汗，宣利肺气。

案例13

郭某某，男，43岁。初诊：2012年3月12日。

主诉：恶寒发热3天。

病史：患者自诉3天前出现恶寒发热，体温波动在38.5℃—39.0℃，每天发热1次，自服退热药后体温未见明显下降，伴头痛，肢体酸痛，微咳嗽，微汗出，纳寐差，大小便调。舌淡，苔白滑，脉浮紧。

诊断：外感发热。

辨证：外感风寒。

治法：辛温解表。

处方：桂枝二麻黄一汤。桂枝10g、麻黄5g、白芍10g、杏仁10g、生姜10g、大枣20g、炙甘草6克。3剂，每天1剂，水煎，分2次温服。

诊疗心得：由于本案患者无心烦喜呕，胸胁苦满，故知未入少阳；又因其大小便自调，知未传阳明。邪在太阳之表，其脉浮紧，本当麻黄取汗，但考虑已微出汗，不便峻剂发表，故取桂枝二麻黄一汤以小发汗，宣利肺气。

案例14

邓某某，男，65岁。初诊：2014年5月8日。

主诉：发热6天。

病史：患者有肝癌病史。患者自诉6天前开始至今午后低热不退，体温为37.5℃—38℃，口干，口渴，频频饮水后，仍不解，气短乏力，气逆欲吐，汗出，不思饮食，头前额与两侧疼痛。舌红绛少苔，脉来细数。

诊断：发热。

辨证：阳明气阴两虚，虚热上扰。

治法：补气阴，清虚热。

处方：竹叶石膏汤。竹叶10g、生石膏30g、麦冬30g、太子参20g、法半夏15g、炙甘草10g。5剂，每天1剂，水煎，分2次温服。

二诊：患者热退呕止。心烦，予上方加黄连6g、阿胶10g。3剂，每天1剂，水煎，分2次温服。

诊疗心得：本案患者属于“阳明气津两伤”。胃虚有热其气上逆，予竹叶石膏汤切中病机。

案例15

吴某，男，36岁。初诊：2011年2月20日。

主诉：发热3天。

病史：患者自诉3天前因淋雨后，突然出现发热恶寒，体温最高达39℃，无汗，咳嗽声重，有痰，色白质稀。刻诊：发热，体温38.8℃，伴小便点滴不畅，小腹胀急，无尿频、尿急、尿痛，查尿常规未见异常。舌淡，苔薄白，脉浮。

诊断：外感发热。

辨证：风寒犯肺，肺气郁闭。

治法：发汗解表，宣肺开郁。

处方：麻黄汤。麻黄10g、桂枝10g、杏仁10g、牛膝15g。3剂，每天1剂，水煎，分2次温服，嘱患者药煎好后放入葱白，闷3分钟再行服用。

二诊：患者热去，小便利。

诊疗心得：“肺为水之上源”“通调水道，下输膀胱”。今风寒闭肺，上窍闭塞，致下窍不通，小便点滴不行。治以麻黄汤宣通肺气，启上而开下流，即所谓“提壶揭盖”之法。

案例16

蓝某，女，27岁。初诊：2011年11月8日诊。

主诉：恶寒发热4天。

病史：患者自诉4天前出现恶寒发热，无汗，体温最高达39℃。患者平时喜吐痰涎，痰白、质稀，月经4个月未来。舌胖，苔滑，脉弦滑。

诊断：外感发热。

辨证：外感风寒，痰湿不化。

治法：解表散寒，温肺化饮。

处方：小青龙汤加减。麻黄10g、桂枝10g、细辛6g、法半夏15g、干姜10g、白芍20g、五味子15g、甘草6g。7剂，每天1剂，水煎，分早晚2次温服。

诊疗心得：本案患者发热兼有闭经，为外感风寒，内有痰饮。先有感寒而致寒湿不化，聚而成痰成饮，阻塞冲任，使胞络闭阻而月事不行。《金匱要略》云：“妇人之病，因虚积冷结气，为经水断绝。”《妇科大全》亦有“痰涎壅滞而经不行”者。小青龙汤发汗解表，温化寒饮，辛开通闭，故在饮去表解之时，淤久之经血亦至。

案例17

白某某，女，30岁。初诊时间：2012年1月23日。

主诉：发热4天。

病史：患者妊娠5个月，4天前开始出现发热，体温最高为38.5℃。刻诊：发热，体温38℃，微咳嗽，舌淡，苔薄白，脉浮大而弱。

诊断：外感发热。

辨证：营卫失和。

治法：调和宫卫。

处方：桂枝汤。桂枝10g、白苟10g、生姜10g、大枣20g、甘早6g。3剂，每天1剂，水煎，分2次温服。

二诊：热除。

诊疗心得：本案患者妊娠发热为阴血亏虚，阳浮阴弱而成。阳气浮动则见发热，阴血亏虚故脉来浮大而弱切中桂枝证之病机，故用桂枝汤调和卫阳、益营阴而愈。

案例18

于某某，男，23岁。初诊时间：2013年3月2日。

主诉：全身发热2年余。

病史：患者自诉2年余前开始出现全身发热，体温不高，喜浴冷水澡，冬日亦是，平时喜食冷饮、凉食。刻诊：自觉全身发热，但体温正常，平时喜食冷饮、凉食，稍烦躁。舌质淡，苔薄白，脉弦数。

诊断：内伤发热。

辨证：火郁证。

治法：升阳散火。

处方：升阳散火汤。升麻10g、葛根10g、独活10g、羌活10g、白苟20g、党参20g、柴胡10g、防风10g、生甘草6g、炙甘草6g。3剂，每天1剂，水煎，分2次温服。

二诊：患者诸症除。

诊疗心得：本方源于李杲的《内外伤辨惑论》，“火郁发之”是宗旨。方中的葛、升、柴、羌、独、防均是辛散气轻之品，升阳解郁以发散火邪；白芍酸主收敛，参、草补气健脾，以免升散太过而伤正气。火郁证的治疗可苦寒直折，亦可滋阴而降，也可导龙入海，而此证可因势利导、疏发升散，如治此证，以寒克制，无济于事。因此，郁火之火，当以升阳散火汤，最为允当。蓝教授认为此方“升阳散火”4字，有过无功。临床用升阳散火汤须仔细辨证，明确病机方可用药。

案例19

蓝某某，女，32岁。初诊：2012年12月24日。

主诉：发热畏寒1个月余。

病史：患者自诉1个月余前无明显诱因下出现发热畏寒，体温波动在37.5℃—40℃，稍有干咳，就诊于当地医院急诊科，反复予抗生素及激素等退热治疗，但热势反复，于午后为甚，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。口干欲饮，舌暗，苔薄腻微黄，脉濡数。

诊断：内伤发热。

辨证：脾胃气虚。

治法：补益脾胃。

处方：补中益气汤。黄芪20g、白术20g、陈皮10g、升麻10g、柴胡10g、党参20g、当归10g、炙甘草6g。7剂，每天1剂，水煎，分2次温服。

诊疗心得：甘温除热法的思想源泉来自于《黄帝内经》，为张仲景所创，由李东垣定法。《黄帝内经》云：“劳者温之，损者益之”，“脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻泻之，甘补之”，这些理论为李东垣创立脾胃论垫下了基石。《金匮要略·血痹虚劳病篇》云：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之”，此为张仲景创立“甘温除热法”治疗虚劳烦热之首方“小建中汤。”

案例20

汪某某，男，26岁。初诊：2016年3月12日。

主诉：发热、暴哑1天。

病史：患者自诉1天前因清晨上山感寒后开始出现恶寒发热，咳嗽声哑，随后开始出现失声，无汗。舌淡，苔薄白，脉浮紧。

诊断：外感发热。

辨证：太阳表实证。

治法：发汗解表，开宣肺气。

处方：麻黄汤。麻黄10g、桂枝10g、杏仁10g、炙甘草6g。5剂，每天1剂，水煎，分2次温服。

二诊：热去，寒解。咳嗽，有痰，痰白。予止嗽散加减。紫菀10g、款冬花10g、百部10g、桔梗10g、贝母10g、白豆蔻3g、细辛6g、炙甘草6g。5剂，每天1剂，水煎，分2次温服。

诊疗心得：《素问》曰“皮毛者，肺之合也”。又《灵枢·邪气脏腑病形》云：“形寒寒饮则伤肺。”患者外出感寒，寒袭肺金，闭塞空窍，故恶寒发热，咳嗽声哑，此所谓“金实不鸣”也。故予以麻黄汤宣通肺气开散“金实”，待寒邪外解，则会厌动利，音声能发。治宜开毛窍宣肺气，不必治其喑。

案例21

柴某某，男。初诊时间：2012年7月3日。

主诉：恶寒、发热、气喘5天。

病史：患者自诉5天前开始出现恶寒、发热、气喘，体温最高为39℃，患者热多寒少，头痛，肢体酸痛。刻诊：发热，体温为38.8℃，全身皮肤干燥，烦躁不安，目赤，口干，气急而喘。舌红，苔薄黄，脉洪大而浮紧。

诊断：外感发热。

辨证：外寒里热证。

治法：表里双解。

处方：大青龙汤。麻黄10g、桂枝10g、石膏50g、生姜10g、葛根30g、芦根20g、竹叶10g、甘草6g。2剂，每天1剂，水煎，分早晚2次温服。

二诊：邪去热退。

诊疗心得：此夏气伤寒已化烦躁之大青龙证，加葛根、芦根、竹叶使得邪有出路。

案例22

张某，女，26岁。初诊时间：2012年5月3日。

主诉：发热、恶寒7天。

病史：患者自诉7天开始出现发热、恶寒，予以抗生素治疗后，热去。但出现周身痒，全身可见散在的红疹。刻诊：发热，体温38.5℃，稍恶寒，周身可见散在的红疹斑。舌淡，苔薄白，脉浮。

诊断：外感发热。

辨证：风寒表轻证。

治法：调和营卫，微散风寒。

处方：桂枝麻黄各半汤。桂枝6g、麻黄6g、白芍6g、生姜5g、大枣10g、甘草5g。3剂，每天1剂，水煎，分2次温服。

二诊：患者得汗后，热退，疹消。

诊疗心得：邪未全祛，微邪郁于营分，卫阳怫郁，已成太阳轻证。邪微阳郁，不得泄越则身痒；正邪相争。其治宜小和营卫，微散风寒，用桂枝麻黄各半汤，则刚柔相济，正中病情。

案例23

陈某，女，20岁。初诊时间：2012年9月20日。

主诉：发热、恶寒28天。

病史：患者自诉28天前开始出现发热、恶寒，热多寒少，体温波动在38.5℃—39℃，行血常规等各项检查都未见异常，平素大便稍黏腻。刻诊：发热恶寒，体温为38.5℃，恶风，自觉全身出汗不畅，体臭，全身瘙痒，但未见红疹，纳寐可，小便调，大便黏腻。舌质淡，苔薄白，脉弱。

诊断：内伤发热。

辨证：营卫不和。

治法：祛风散寒，调和营卫。

处方：桂枝麻典各半汤。麻黄5g、桂枝5g、白苟5g、杏仁5g、生姜5g、薏苡仁30g、炙甘草5g。5剂，每天1剂，水煎，分早晚2次温服。

二诊：患者诉服用上述中药2剂后，汗出畅快，身瘙痒症状减轻，体臭减轻。5剂服完诸症皆消。

诊疗心得：隋·巢元方《诸病源侯论》云“体气不和，使津液杂秽，故令体臭”。本案患者风寒在里郁久，邪气未能完全除去，患者平素大便黏腻，可是素体有湿气，当为余邪未尽与湿浊之气相搏，蕴蒸外溢故作体臭。患者未见寒热往来，故知邪未至少阳。大便未见干结，故知邪未至阳明。故邪气仍在太阳表证，但机体正气不足以祛邪外出，故汗出不畅，所谓“以其不得小汗出，身必痒”。故采用辛温解表，小发汗的桂枝麻黄各半汤，更加薏苡仁一味以增强其宣化渗湿之功，故疗效甚捷。

四、哮喘

“哮以声响言，喘以气息言”“哮必兼喘”，哮病和喘病经常同时发作，故统称为“哮喘”。哮喘为发作性疾患，其发病机制为肺气上逆，痰湿阻滞所致，根据“急则治其标，缓则治其本”的治疗原则，哮喘发作时，当以祛邪化痰利气为主；未发时以扶正固本为主，或益肺，或健脾，或固肾。

案例1

陈某，男，28岁。初诊：2015年9月3日。

主诉：反复咳喘5年，再发加重2周。

病史：患者5年前出现咳喘，多因接触冷空气后发作。2周前因受凉后咳喘频作，喉中有痰鸣声，咳痰色黄，咳吐不爽，伴小便赤，大便干燥，舌红苔黄腻，脉弦滑。肺部听诊：两肺呼吸音粗，两肺可闻及哮鸣音，未闻及明显湿啰音。实验室检查：胸片提示两肺纹理增粗。

诊断：哮病。

辨证：热哮。

治法：清热化痰，通腑泻肺。

处方：定喘汤加减。炙麻黄10g、杏仁10g、黄芩10g、桑白皮15g、白果10g、半夏20g、紫苏子15g、炙甘草6g、枳实10g、厚朴10g、生大黄6g。7剂，每天1剂，水煎服，分2次温服。

二诊：患者咳喘减轻，痰量减少，去炙麻黄，改杏仁、厚朴各15g，续服7剂。

三诊：患者诸症较前明显好转，两肺未闻及明显哮鸣音。嘱其避免烟尘异味、海货发物，饮食宜清淡为主。

诊疗心得：蓝教授认为，哮病的发生常为痰伏于肺，因外邪侵袭、饮食不当、情志刺激、体虚劳倦等诱因引动而触发，以致痰壅气道，肺气宣降功能失常。临床治疗哮病应首先明确病情，对于急性发作患者，可考虑结合西医治疗。方中炙麻黄宣肺平喘，黄芩、桑白皮泻肺肃肺而平喘；杏仁、半夏、紫苏子化痰降逆；白果敛肺，并防麻黄过于耗散；生大黄通腑泄热；枳实、厚朴除滞行气、通腑泄热；炙甘草调和诸药。诸药合用，上下并治，标本兼顾。蓝教授指出，哮喘发作期常因肺失宣降，影响大肠传导功能，腑气不通，肠腑壅实又导致阳明浊气上冲，进而影响肺的宣降功能，导致哮喘加重。因此采用通腑法或者肺肠同治法治疗发作期哮喘，能使腑气得通的同时，气机逆乱得以纠正，有利于肺之宣肃功能恢复。

案例2

黄某某，女，55岁。初诊：2017年1月11日。

主诉反复：气喘40余年，加重2天。

病史：患者有哮喘病史40余年，2天前因天气骤然变冷出现呼吸不畅，夜间尤甚，咳嗽，咳痰，量稀色白，呈泡沫状，伴恶寒发热，无胸闷、胸痛，纳寐可，大小便调。予西药治疗后，症状缓解不明显。症见面色青晦，恶寒发热，咳嗽咳痰频作，偶感呼吸困难，舌淡，苔白滑，脉弦紧。

诊断：哮喘。

辨证：寒饮伏肺。

治法：祛风散寒，化痰平喘。

处方：小柴胡汤合小青龙汤加减。柴胡15g、黄芩20g、法半夏15g、麻黄10g、桂枝10g、干姜10g、细辛6g、五味子15g、白巧20g、石膏30g、鱼腥草30g、甘草6g。14剂，每天1剂，水煎，分2次温服。

诊疗心得：朱震亨主张“哮喘专注于痰”，指出“痰”为本病发病宿根；大多数医家认为哮喘发作乃各种因素诱发，如《症因脉治》曰：“哮喘病之因，痰饮留伏……偶有七情之犯，饮食之伤，或外有时令之风寒束气肌表……”《医学实在易》云“哮喘乃寒邪伏于肺腧……遇六气之伤即发，伤酒伤食亦发，动怒动气亦发，役劳房劳亦发”。患者宿有寒痰伏于肺窍，遇外感风寒之邪袭于肺卫，触动伏痰，痰升气阻，搏击于气道，故患者哮喘病发，并伴恶寒发热等症，治宜祛风散寒，化痰平喘。蓝教授遵循“未发以扶正气为主，既发以攻邪气”“发时治上，平时治下”及“哮喘必用薄滋味……药中多用温，不用凉药，须常带表汤散”的治疗原则，故予小柴胡汤合小青龙汤并投。小柴胡汤主治“往来寒热，休作有时，默默不欲饮食”等少阳病证，恶寒发热与往来寒热均为正邪相争所致，故恶寒发热可看作往来寒热的表现之一，哮喘症“每发六七曰，轻则三四时，或一月或半月”的发作规律与“休作有时”不谋而和，且现代药理研究发现，小柴胡汤具有激素样抗炎作用，符合现代医学治疗哮喘的用药原则，投以小柴胡汤可一举两得。出自《伤寒论》的小青龙汤“温化寒饮为主而兼解表邪”，与小柴胡汤合用，表里兼顾，药效大增，自能药到病除。

案例3

安某，男，52岁，初诊：2016年11月29日。

主诉：反复气短3年余。

病史：患者自诉被诊断“慢性阻塞性肺疾病”多年，3年前出现气短，乏力，心慌。症见神疲，纳可，睡眠欠佳，舌质暗，苔白，脉弦。

诊断：喘证。

辨证：气阴两虚。

治法：益气养阴。

处方：玉屏风散合生脉散加味。黄芪30g、白术20g、防风10g、党参30g、麦冬20g五味子15g、浮小麦30g、大枣20g、丹参20g、熟地黄30g、淫羊藿10g、甘草6g。5剂，每天1剂，分2次温服。

诊疗心得：患者病程较长，久病则导致肺虚，肺虚则气失所主，从而气阴亏耗，症见气短，神疲乏力，心慌。四诊合参，本案患者证属气阴两虚。患者目前处于慢性阻塞性肺疾病缓解期，根据中医学“急则治其标，缓则治其本”的治疗原则，采取益气养阴为法，以玉屏风散合生脉散为方。玉屏风散益气固卫，扶正祛邪，生脉散“补肺中元气不足”，加用熟地黄、淫羊藿补肾纳气，气阴两亏则心神失养，以浮小麦、大枣、甘草养心安神，久病多瘀，添丹参活血化瘀。两方合用，能补肺益气养阴。

案例4

游某，女，60岁。初诊：2015年6月22日。

主诉：气喘半个月余。

病史：患者诉半个月余前无明显诱因下出现气喘，夜间尤甚，伴咳嗽，晨起有泡沬状痰，阵发性寒热，汗多，手心潮热，腰背酸痛，大小便正常。舌胖边有齿痕，苔薄白，脉紧。

诊断：喘证。

辨证：气虚兼寒湿。

治法：散寒祛湿益气。

处方：五苓散化裁。羌活10g、白芷10g、牛膝10g、桂枝15g、猪苓20g、茯苓20g、砂仁10g、炒白术15g、太子参10g、炒苍术15g、藿香20g、干姜5g。7剂，每天1剂，水煎，分早晚2次温服。

二诊：患者气喘基本痊愈。

诊疗心得：蓝教授认为，观其舌脉，考虑患者素体气虚或兼水饮，复感寒湿，内外合邪而致气喘，寒邪闭肺，肺失宣肃，水液输布失常，外溢肌表故表现为汗多，手心潮热，寒湿痹于肌表，故腰背酸痛。治宜兼顾寒湿，同时积极调动正气。方中羌活、白芷、藿香解表散寒湿，桂枝、干姜、太子参、炒白术顾护中焦，调和营卫；桂枝、茯苓、猪苓化饮泄浊；砂仁性味辛温，既能理气化湿，合白术、茯苓又可增强健脾益气之效；牛膝补肝肾，强腰膝。诸药共达祛邪顾正之效。

案例5

胡某某，女，46岁。初诊：2013年3月20日。

主诉：反复咳喘7年。

病史：患者自诉患有支气管哮喘7年。近7年来反复出现咳喘，痰白质稀、量多，近7天因受凉后，开始出现咳嗽、气喘难耐，胸闷不畅，呼吸困难。刻诊：咳喘，痰多，喉中似水声漉漉。舌淡，苔白，脉浮软。

诊断：喘证。

辨证：外感风寒引动内伏痰饮。

治法：解表散寒，化痰止喘。

处方：麻黄汤加味。麻黄10g、桂枝10g、厚朴10g、枳实10g、杏仁10g、甘草6g。5剂，每天1剂，水煎，分2次温服。

二诊：5剂药后，咳喘减轻，守上方3剂。

三诊：咳止喘平，呼吸通畅。

诊疗心得：本案患者素有痰饮内伏，又受风寒之邪侵犯，引动痰饮，而致风寒冷哮。予以麻黄厚朴汤，外解风寒，内宣肺气，又肃肺下气，药中其病，则其效佳。

案例6

杨某某，男，32岁。初诊：2012年1月23日。

主诉：咳嗽气喘5天。

病史：患者自诉5天前因外出受凉后开始出现咳嗽、气喘，伴发热，体温波动在38.6℃—39℃之间。刻诊：干咳，少痰，气喘，胸闷，体温38.6℃，伴头痛，汗出恶风，全身酸痛，背部发凉，行CT检查示：两肺炎症。舌淡，苔薄白，脉来弦浮。

诊断：喘证。

辨证：寒邪犯肺，气逆作喘。

治法：发汗祛寒，温肺止喘。

处方：桂枝加厚朴杏子汤。桂枝10g、白芍10g、生姜10g、炙甘草6g、大枣20g、杏仁10g、厚朴15g。7剂，每天1剂，水煎，分2次温服。

二诊：患者服药7剂，咳喘缓解，复查CT示两肺炎症较前吸收。守上方继服7剂。

三诊：患者诸证除。仍有汗出恶风，晨起吐稀白痰。

诊疗心得：本案患者属于太阳中风，寒邪犯肺，气逆作喘，为中风表虚兼肺失宣降之证，故投之桂枝加厚朴杏子汤。蓝教授认为，本方用于风寒表邪未解，兼见发热、汗出、咳喘之证，效佳。

案例7

卢某某，男，23岁。初诊：2012年3月3日。

主诉：气喘6天。

病史：患者自诉因6天前外出淋雨发热，自行服用布洛芬缓释片发汗热退后开始出现气喘。刻诊：气喘，稍咳嗽，痰黄。舌苔薄黄，脉滑数。

诊断：喘证。

辨证：外寒内热。

治法：清热宣肺以止喘。

处方：麻杏石甘汤加减。麻黄10g、石膏30g、杏仁10g、甘草6g。3剂，每天1剂，水煎，分2次温服。

二诊：诸症除。

诊疗心得：肺之喘证，辨证分寒热虚实。本案患者为肺热作喘，其表证已解，舌苔薄黄，脉象滑数均为热象之证。本当用麻杏石甘汤清热宣肺以止喘，石膏清肺热，麻黄宣肺气，肺系之急得解，则气喘愈。蓝教授认为，麻黄为治喘之良药，寒热咸宜。与干姜、细辛、五味子相配则治寒喘；与石膏、桑白皮配伍则治热喘；与杏仁、薏苡仁相配则治湿喘。注意：心、肾之虚喘者必须禁用。余则无往而不利。

五、肺胀

《灵枢·胀论》云：“肺胀者，虚满而喘咳。”肺胀是指多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，肺脾肾三脏虚损导致肺气胀满，不能敛降的病证，临床上以胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽，痰多等为主要表现。与西医学中的慢性阻塞性肺气肿、肺源性心脏病相类似。

蓝教授认为，本病病理因素主要为痰浊，治疗以治痰为主。根据“气有余则为火，液有余则为痰，故治痰者必先降其火，治火者必先顺其气也”的理论，蓝教授予清肺化痰法贯穿治疗过程，常用药物有：黄芩、桑白皮、鱼腥草、瓜萎、桔梗等。

案例

黄某，男，50岁。初诊：2015年3月10日。

主诉：咳嗽、咳痰、气喘1周。

病史：患者自诉1周前因受凉后出现咳嗽，为阵发性咳嗽，晨起咳剧，咳痰色黄，痰质黏稠难咳出，咳嗽剧烈时或活动后伴喘息气短，呼多吸少，纳寐欠佳，小便正常，大便稍干，舌红，苔黄厚稍腻，脉滑数。患者既往有慢性阻塞性肺气肿病史。体格检查：桶状胸，未闻及明显干湿啰音。

诊断：肺胀。

辨证：痰热郁肺证。

治法：清肺化痰，降逆平喘。

处方：苏子降气汤加减。半夏15g、浙贝母10g、黄芩10g、紫苏子15g、前胡10g、厚朴10g、桑白皮15g、芦根15g、款冬花10g、桔梗10g、杏仁10g、瓜萎皮10g、甘草6g。7剂，每天1剂，水煎服。

二诊：上述症状好转，睡眠仍欠佳，故于原方加酸枣仁30g、生龙骨30g、生牡蛎30g，安神。

三诊：咳嗽咳痰，气喘明显好转，睡眠良好。

诊疗心得：慢性阻塞性肺气肿的发生发展，多因肺失宣降，痰油潴留，而致肺气不能敛降，气还肺间，肺气胀满，每因复感外邪，诱使病情发作或加剧。治疗该病时，应着眼于疏利气机，方中半夏燥湿化痰、降逆止呕，紫苏子、桑白皮、前胡、厚朴、款冬花降气化痰平喘，黄芩、浙贝母、芦根清热化痰，桔梗载药上行以提升肺气，杏仁既能止咳平喘，又能润肠通便，配合瓜蒌皮清热化痰、润肠通便。蓝教授指出，慢性阻塞性肺疾病治疗目的在于阻止症状发展和疾病反复加重，保持最适当的肺功能，提高生活质量。而吸烟是慢性阻塞性肺疾病重要的危险因素，对于慢性阻塞性肺疾病的患者，需重视对该病的预防和调护，嘱患者适当锻炼，戒烟酒，减少对呼吸道的刺激，可适当家庭氧疗，改善肺通气功能。

六、鼻鼽

《素问玄机原病式》曰“鼽，出清涕也”，“嚏，鼻中因痒而气喷作于声也”。鼻鼽，以阵发性鼻奇痒、喷嚏频作、大量清水涕为特点，伴有鼻塞、目痒等。鼻鼽分常年性和季节性两类，其病因为正虚，风邪乘虚而入。临床上首先辨明脏腑，其主要责之于肺、脾、肾脏腑功能失调。肺主一身之皮毛，肺气虚寒，卫表不固，腠理疏松，则风寒异气乘虚而入，循经上犯鼻窍。《太平圣惠方》（卷三十七）曰：“肺气通于鼻，其脏若冷，随气乘于鼻，故使津液浊涕，不能自收也。”临床常伴有恶风怕冷，气短乏力，自汗，舌淡胖，苔薄白，脉细弱。治以益气固表为主，玉屏风散首选，方中重用黄芪，补肺健脾，固表敛汗，合桂枝汤调和营卫；脾为气血生化之源，脾气虚弱，气血生化无源，则肺气虚，鼻失濡养；脾气虚弱，运化失司，津液敷布影响，不能通调水道，水湿上犯鼻窍。临床上鼻塞较重，鼻涕量多，倦怠乏力，食少便溏，舌淡，苔白，脉濡弱。治以健脾益气为主，补中益气汤主之；肺脾气虚，通调水道功能失调，可用六君子汤、参苓白术散。肾为气之根，肾虚，肾不纳气，耗散于外，上越鼻窍；肾阳不足，摄纳无权，水湿上犯，可使清涕连连。《素问·宣明五气论》指出“肾为欠、为嚏”，临床常喷嚏频作，大量清涕，伴有形寒肢冷，畏寒，腰膝酸软，夜尿频多，小便清长，舌淡，苔白，脉沉细。治以温肾固涩为主，首选金匮肾气丸加淫羊藿。其次重在益气固表，肺开窍于鼻，外合皮毛，主持一身之气，肺气不足，表卫不固，腠理疏松，风气乘虚而入，鼻窍为之不利。故鼻鼽当重在益肺气、固表卫，肺气得充，腠理致密，风邪不得侵入，则鼻鼽不会发作。最后，适当予以补肾肺为气之主，肾为气之根，肾气不足则肺气亦不足，故适当加入补肾药物，如山茱萸肉、黄精之类，必要时，只要辨证正确，也可选用紫河车等温肾助阳药，或选用真武汤。另外适当使用活血药物，肺朝百脉，肺与血液循环有关。临床上，有的患者病情反复发作，病程曰久，鼻塞曰重，检查可见鼻黏膜淡紫或黯紫，肿胀明显，舌质偏黯，舌下脉迂曲，可加以活血，如桃仁、红花、川芎、当归、丹参等温经活血通窍；也有的患者头胀、头痛，检查发现鼻黏膜充血明显，可用牡丹皮、赤芍等凉血泻火之剂。临床常用的药物有蝉蜕、仙鹤草、牡丹皮等。

案例1

郭某，男，25岁，学生。初诊：2017年1月5日。

主诉：鼻塞反复发作2个月余。

病史：患者自诉2个月余前因感冒引起鼻塞，鼻流黄浊涕，咽喉疼痛，伴口干、口苦。症见口干、口苦，纳寐可，大小便正常，舌质淡，苔黄，脉弦。

诊断：鼻鼽。

辨证：胆热郁肺。

治法：清泻胆热，疏利少阳。

处方：小柴胡汤加减。柴胡15g、黄芩10g、法半夏15g、党参20g、生姜10g、桑叶10g、黄芪20g、女贞子20g、大枣20g。7剂，每天1剂，水煎，分早晚2次温服。

诊疗心得：患者鼻塞原因有二：一是肺为五脏之华盖，司呼吸，开窍于鼻，鼻又上通于脑。肺气虚卫表不固，风邪犯肺，“风热移于上脑，则鼻多浊涕而渊”，故症见鼻塞、流涕等症；二是胆热上冲于鼻窍。《伤寒论》言：“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。”《内经》云：“胆渗为涕，胆液不澄则为浊涕，如泉不已，则曰鼻渊。”《杂病源流犀烛》曰：“胆移热于脑则辛頦鼻渊，是病更兼属乎淡也。”四诊合参，患者证属胆热犯肺。选小柴胡汤清胆热，疏利少阳机枢。加用桑叶疏散风热，黄芪、女贞子补肺气以固表。

案例2

王某某，男，30岁。初诊：2016年8月2日。

主诉：流清涕1年余。

病史：患者自述1年余前开始出现流清鼻涕，质稀，色白，以天气变凉、早晚以及受凉时明显。刻诊：两眼眼周偏黑，流清鼻涕，纳寐可，大小便调。舌质淡，台白，边有齿痕，脉寻之见微滑。

诊断：鼻鼽。

辨证：外寒里饮。

处方：小青龙汤加减。麻黄6g、桂枝6g、白芍10g、细辛3g、干姜6g、法半夏10g、五味子6g、煅牡蛎20g、薏苡仁20g、黄芪30g、白术20g、防风10g、炙甘草10g。7剂，每天1剂，水煎服，分早晚2次温服。

二诊：患者诉清涕明显减少，但早晚仍有少量清鼻涕，服药后有微汗出，稍有乏力感，余无特殊。

处方：麻黄6g、桂枝6g、白苟10g、细辛3g、干姜6g、法半夏10g、五味子6g、炙甘草10g、黄芪30g、白术30g、防风10g、党参20g、茯苓20g、附子5g、肉桂5g、山药25g、熟地黄15g。14剂，每天1剂，水煎服，分2次温服。服药后诸症除。

诊疗心得：《礼记·月令》记载：“季秋行夏令，则其国大水，冬藏殃败，民多鼽嚏”；隋·巢元方《诸病源候论》中说：“肺气通于鼻，其脏有冷，冷气入乘于鼻，故使津液不能自收”，即认为肺脏虚冷是鼻鼽发病的主要原因。唐·孙思邈在《备急千金要方》中提及治疗鼻塞脑冷流清涕的病因、临床表现以及治疗的方剂，张仲景在《伤寒论》中对于“外寒里饮证”，用小青龙汤外散表邪，内化寒饮。蓝教授对于证属“外寒里饮”的鼻鼽，常用小青龙汤加减进行治疗，结合鼻鼽病机本质：“肺、脾、肾阳虚加之外感风寒或异气邪”，而肺阳虚的本质是卫阳与元阳合虚之候表现在肺而其根在肾，据脾土生金，注意顾护脾胃后天之本，故选方用药在应用小青龙汤治其标的同时，据其气、阳虚损的情况，结合益卫固表、健运中焦以及温阳填精，如此，肺卫、脾虚、肾虚得以纠正，最终水液得以正常运化输布则标本同治鼻鼽可愈。

案例3

韦某某，男，46岁。初诊：2016年7月18日。

主诉：鼻流清涕1年余。

病史：患者自诉1年余来出现鼻流清涕，质清稀，伴恶风，平素容易感冒，面色不华。刻诊：鼻流清涕，检查见鼻黏膜色淡，水肿，恶风，纳寐一般，舌质稍淡，苔薄白，脉缓稍弱。

诊断：鼻鼽。

辨证：气虚证。

处方：玉屏风散合桂枝汤加减。黄芪30g、白术20g、防风10g、茯苓20g、薏苡仁20g、桂枝10g、白芍15g、大枣15g、生姜10g、甘草6g。7剂，每天1剂，水煎服，分早晚温服。

二诊：患者诉流清涕等症状明显好转，余无特殊。效不更方，继服原方14剂，每天1剂，水煎服。服药后诸症除。

诊疗心得：气虚者，顾护不及，易受风寒，故早晚阳气弱阴气盛时，气虚愈甚，所以容易阵发鼻痒、喷嚏；气虚津液失摄则多清涕，治疗应予益气固表，摄津止涕为主。蓝教授认为，对于气虚证若在成人多以肺气虚弱为主，所以以玉屏风散合桂枝汤治疗，而对于小儿患者则多以脾气虚亏为主，多见明显脾胃升清降浊失调导致水液分布失常的症状，故临床辨证施治，多选用参苓白术散加减治疗，对症加入一些渗湿利水以及通鼻窍的药物则效果更佳。本案例中玉屏风散主要用于补脾肺之虚，而桂枝汤则主要用于调和营卫，桂枝汤中酸甘化阴与辛甘化阳，阴阳化生有源，实则是化生营卫之气的功用，所谓营卫之气充盛实则为正气充足，正气充盛可以达表抗御邪气，病安从来。

七、鼻塞

头面为诸阳之会，鼻居面中央，为阳中之阳，是清阳交会之处，清阳之气从鼻窍而入，故又为清窍之一。鼻塞多与肺有关，《黄帝内经》云：“肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭矣。”又云：“五气入鼻，藏于心肺，心肺有病，而鼻为之不利也。”《难经》云：“肺气通于鼻，肺和则能知香臭矣。夫阳气宗气者，皆胃中生发之气也，其名虽异，其理则一。若因饥饱劳役，损脾胃生发之气，既弱其营运之气，不能上升，邪塞孔窍，故鼻不利而不闻香臭也。宜养胃气，实营气，阳气宗气上升，鼻管则通矣。”蓝教授临床治疗鼻塞有三法：一为芳香通窍，以祛邪散壅、宣通闭窍，临床常用苍耳子、细辛、薄荷、白芷等；二为化浊通窍，以宣化湿浊、通畅气机，临床用藿香、佩兰、白豆蔻、厚朴等；三为升阳通窍，以升举阳气、托邪通窍，临床用柴胡、升麻、葛根等。平时可配合迎香穴按摩以改善通气。

案例

黄某某，女，34岁。初诊：2012年6月3日。

主诉：鼻塞6个月余。

病史：患者自诉6个月余前开始出现鼻塞不通，平素容易头晕，胸闷，心慌。刻诊：鼻塞不通，难以呼吸，伴头晕，心慌，胸闷。舌淡，苔薄白，脉沉无力。

诊断：鼻塞。

辨证：中焦虚弱，痰饮阻窍。

治法：温肺化饮。

处方：苓桂术甘汤。茯苓30g、桂枝10g、白术20g、瓜蒌10g、薤白10g、法半夏15g、厚朴15g、炙甘草6g。5剂，每天1剂，水煎，分2次温服。

诊疗心得：本案例患者属心肺阳气虚弱，阴气壅盛，久生寒饮，而致鼻塞，呼吸不畅。李东垣曾指出：中气虚弱，清气不升，可以导致清窍不利的病变，而他采用温补脾胃而升清阳的方法来治疗清窍不利证，临床上应注意区别。蓝教授指出，临床上应用苓桂术甘汤甚广，对于水气上冲所致的冠心病，其指系由心、脾、肾阳虚，水不化气而内停，成痰成饮，上凌无制为患，心阳虚衰，坐镇无权，水气因之上冲，所致胸痛、心悸、短气等冠心病；对于痰饮上泛所致的眩晕，如属耳源性眩晕，可用本方加五味子；对于饮邪停留中焦，上逆犯肺所致的咳喘亦可使用，临床常见有咳喘伴吐涎沬，渴不欲饮，呕恶，舌苔白滑；对于脾阳不振，寒饮中生，上泛于肺，肺失宣降，通调水道不利而致的咳嗽、遗尿均可使用，即所谓的培土生金而制水饮也；对于寒饮停留脾胃所致胃痞，亦可使用。此方临床用之甚广，实在不得不佩服仲景之精密思维。