咯血是肺结核患者常见的症状，且常为提示此病诊断的线索。咯血量多寡不一，少可仅为痰中带血，多则一次可达500ml以上，血色鲜红。咯血与结核病变的类型有一定关系，多见于浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核、干酪样肺炎，而少见于原发综合征（原发型肺结核）和急性血行播散型肺结核。咯血严重程度并不一定与病灶大小成正比，小的病灶可有较多的咯血，而病灶广泛的也可无咯血。出血量常和血管损害程度有关，血管壁渗透性增高所致的咯血，出血量少，但持续时间较长；小血管的破裂则多引起小量出血，这往往由于慢性活动性肺结核所致；大咯血多为肺动脉分支破损所致，其中以空洞内形成的动脉瘤破裂所致的大咯血多见，此类出血来势甚急，而由于洞壁纤维化不易收缩止血，或血凝块虽能填塞空洞压迫血管暂时止血，但又可因血块溶解而再次出血。

肺结核患者以青壮年占大多数，不少患者以咯血为初发症状而就诊。咯血之后常有发热，是由于病灶播散及病情发展所致。患者常同时出现疲乏、纳差、体重减轻、午后潮热、盗汗、脉快和心悸等全身中毒症状。

肺结核的诊断主要依靠症状、体征、X线胸片和痰结核菌检查。如在青壮年人一侧肺尖部经常听到湿性啰音，又有上述全身性中毒症状，则支持活动性肺结核的诊断。X线胸片是诊断肺结核的重要方法，可以发现早期轻微的结核病变，确定病灶的范围、部位、形态、密度、与周围组织的关系，判断病变的性质、有无活动性、有无空洞、空洞大小和洞壁特点等。因此，定期进行胸部X线检查能及早发现病灶，有助于早期治疗。

痰结核菌检查阳性可确诊为肺结核，且可肯定病灶为活动性。但痰结核菌阴性并不能否定肺结核的存在，对可疑病例需反复多次痰液涂片检查，如有需要，可采用浓集法、培养法、PCR法等，在咯血前后，因常有干酪性坏死物脱落，此时的痰菌阳性率较高。

长期被误诊为肺结核咯血的肺部疾病并非少见，文献报道有支气管扩张、支气管囊肿、肺癌、肺脓肿、肺吸虫病等。

年轻患者反复咯血，痰结核菌检查阴性，全身情况较好，而病灶又处于中、下肺野，用一般抗菌药物治疗能改善炎症表现者，则可认为是非结核性支气管扩张，胸部CT检查有助于确定诊断。支气管囊肿在胸部平片及透视下一般可确定诊断。非结核性支气管扩张或支气管囊肿合并普通细菌感染时，其症状的出现通常较早，可追溯到童年时期，特别是在患麻疹、百日咳之后常有咯血及呼吸道炎症症状，其与肺结核病的鉴别是前两者在长期的病患过程中，全身一般状况仍较好，无结核病的全身中毒症状，可伴有杵状指（趾），痰结核菌阴性。

肺癌被误诊为肺结核者颇为常见。在下列情况下，应考虑肺癌的可能：①年龄在40岁以上，尤其是长期重度吸烟的男性患者，新近出现反复的咯血或持续的痰中带血，或近肺门处有致密的异常阴影，或出现肺不张合并感染，而多次痰液检查未发现结核菌者，应首先考虑肺癌的可能；但痰中结核菌阳性也不能除外肺结核与肺癌并存。②肺癌组织内部发生坏死破溃，坏死组织排出后形成空洞，其X线征象可酷似结核性空洞。但癌性空洞常呈偏心性，其内侧壁凹凸不平，外缘多呈毛刺状、分叶状，常无病灶周围卫星灶，多次痰结核菌检查阴性，经规律的抗结核治疗无效，病灶逐渐增大，这些均可与肺结核鉴别。③肺癌和肺结核并存，肺癌可发生在陈旧性肺结核瘢痕的基础上，而肺癌又能促使结核病灶恶化。如在陈旧性或活动性结核病灶处出现新的、致密的圆形病灶，且经积极抗结核治疗一个月后，病灶仍逐渐增大，或出现肺不张、肺门阴影增大，癌性空洞等改变，应考虑并存肺癌的可能。

在急性肺炎时，肺实质处于高度充血状态，小血管通透性增加并可发生破裂而致咯血。由于小血管可发生血栓性脉管炎，致血管腔闭塞，通常不易引起大量咯血。

肺炎链球菌肺炎的患者，痰中混有血液者并不少见，有时血量可达20～30ml，病期第2、3天转为铁锈色痰。在整个病程中均呈血性痰的甚少。

肺炎杆菌性肺炎多为砖红色稠胶样痰；化脓性链球菌肺炎咳粉红色稀痰；葡萄球菌肺炎可为血性痰、脓性痰；绿脓杆菌肺炎咯血少见，典型者咳翠绿色脓痰。军团菌肺炎少量黏液痰中可带血丝，并有发热、咳嗽、肌痛、关节痛、腹泻、蛋白尿、转氨酶升高、直接荧光抗体阳性或间接荧光抗体1∶256。肺炎支原体肺炎约1/4病例有血性痰，但绝无铁锈色痰；流感病毒性肺炎常引起反复的小量咯血。

肺脓肿多由于吸入感染或血源性感染所引起，约50%患者伴有咯血，常伴有大量脓痰或脓血样痰。急性肺脓肿的早期可有大量的咯血而无脓痰，但此时有寒战、高热、胸痛、血白细胞和中性粒细胞增高，提示急性细菌性感染，1周后可出现大量脓性痰。慢性肺脓肿常有大量的脓痰或脓血痰，痰量每天可达300～500ml，带臭味，痰静置分层，多数患者伴有杵状指。慢性肺脓肿常被误诊为肺结核病，前者可根据急性发病史、X线胸片见大片浓密模糊浸润阴影，脓腔内出现圆形透亮区及气液平面，痰培养可有致病菌生长以及抗菌治疗有效，一般鉴别不难。慢性肺脓肿与肺癌的区别，可根据肺脓肿过去的急性发病史、空洞的特点及痰中癌细胞检查等加以鉴别，X线胸片、纤维支气管镜、胸部CT扫描有利于诊断。癌性空洞与肺脓肿空洞、结核性空洞的鉴别参见表4-5。

肺部真菌感染是最常见的深部真菌病，主要由念珠菌、曲霉、毛霉、新型隐球菌等真菌感染所致。老年、幼儿及体弱者易患此病，多为痰中带血或小量咯血。常见症状有发热、乏力、盗汗、纳差、消瘦、咳嗽、胸痛；痰的特点是量少，不同种类的真菌感染时，其痰的性状不一。肺白念珠菌感染，为胶样黏稠痰，带乳块或血丝；肺曲霉病反复咯血或咳出大量泡沫痰（可带酒味）；肺新型隐球菌病则咳小量黏液性痰或血丝痰。病原学检查可找到致病菌，胸部X线检查，肺组织病理检查有助于诊断。

阿米巴性肺脓肿为肝阿米巴病并发症之一，也可来自肠道病灶。多数起病较慢，常有发热、乏力、消瘦、咳嗽、咳痰、右下胸痛并放射至右肩，少数呈急性发病，高热、胸痛、呼吸困难等，可有肝脏肿大体征。典型的痰液呈棕褐色而带腥臭味，有助于此病的诊断。如合并出血或混合感染，可呈血性或黏液脓血痰。痰液、胸腔积液或纤维支气管镜取病变坏死组织中查找到溶组织阿米巴滋养体可确诊。

本病有严格的地区性，患者都曾有在疫区进食未煮熟的含有肺吸虫囊蚴的石蟹或蝲蛄史。病程中常反复的小量咯血，痰血混合多呈特殊的棕黄色或铁锈色，烂桃样血痰是肺吸虫病最典型特征。早期症状有畏寒、发热、脐周隐痛、腹泻，并有乏力、盗汗、纳差，2～3周后出现咳嗽、胸痛、咯血等，患者虽有长期的反复咯血，但全身情况尚好，胸部体征多不明显，可有皮下结节。常有血嗜酸性粒细胞增多，痰中发现肺吸虫卵即能确诊，阳性率90%以上。粪便虫卵检查、肺组织病理检查、免疫学检查、X线检查等有助于诊断。

胸部X线检查有较特别的征象，病灶多位于中、下肺野及内侧带，因病变的不同时期而有下列的表现：①早期呈边缘模糊的弥漫阴影，大小约为1～2cm；②中间期为边缘清楚、多房或单房的、实质或囊状的大小不等的阴影，多房性囊状阴影是本病的X线特征；③晚期为纤维增殖性变及硬结钙化阴影。此外，可有肺门增大、肺纹理增粗紊乱、胸腔积液或胸膜增厚等征象。对一些疑难的、不典型的病例，流行病学调查和免疫学检查，在诊断上有重要意义。

如患者有上述的流行病学史和胸痛、咳铁锈色痰等症状，血嗜酸性粒细胞增多，痰中虽未发现肺吸虫卵，而肺吸虫抗原皮内试验阳性，并已除外血吸虫病、华支睾吸虫等感染时，则大致可作出肺吸虫病的临床诊断，并应进行特效药物（如吡喹酮）的诊断性治疗；如疗效显著，可进一步确立诊断。肺吸虫病主要须与肺结核相鉴别（表4-6）。

在四川及福建发现的肺吸虫病，临床表现较特别，其症状轻，咯血量较小，痰中虫卵检出率较低，有游走性皮下结节者甚多（多分布于胸壁及上腹壁），血中嗜酸性粒细胞显著增多。

国内报道肺吸虫病误诊率较高。主要原因是由于肺吸虫病临床表现及X线胸片大多无特异性，且典型的游走性皮下结节，肺空泡、结节和隧道线条等X线表现又少见。一组报道34例肺吸虫病在入院前全部误诊为肺结核。

由于肺吸虫病免疫学诊断的敏感性和特异性高，且简便易行，在流行区内患者有生食石蟹或蝲蛄史，而反复出现咳嗽、咯血或痰中带血、发热等症状，应即作肺吸虫抗原皮内试验，上述一组误诊为肺结核的34例患者，肺吸虫抗原皮内试验全部为1∶2000以上阳性。应用混合单抗双抗体夹心ELISA法诊断疑难肺吸虫病，效果更佳。

肺包虫病是棘球绦虫的幼虫（棘球蚴）寄生于人体肺内所引起，主要流行于畜牧区，以青壮年农民和牧民为主，早期可无症状。当包囊肿大破裂时可出现咯血或痰中带血，并可咳出类似粉皮样的角皮膜；合并感染时则出现咳嗽、咳痰、胸部不适，或胸痛及劳力后气促等症状。可有肝脏或其他部位囊肿征象。囊肿破裂，囊液亦可阻塞气管而引起窒息。X线胸片或CT扫描有助于诊断，可显示包虫圆形或卵圆形，略呈分叶状阴影，边缘清晰，密度均匀，壁可钙化，阴影随呼吸而变形；包虫囊壁破裂，空气进入，则顶部呈现半月形透亮带。包虫抗原皮内试验及补体结合试验对本病有重要的诊断意义，阳性率可达90%以上。此外，痰检查、B超检查、放射性核素扫描等对诊断也有帮助。

恶性肿瘤转移至肺部时，可引起咯血。较常发生肺部转移的恶性肿瘤有鼻咽癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、肝癌、结肠直肠癌、前列腺癌、睾丸畸胎瘤、精原细胞瘤、绒毛膜上皮细胞癌、恶性葡萄胎及类癌等。以绒毛膜上皮细胞癌、睾丸畸胎瘤和恶性葡萄胎的肺转移的咯血发生率最高。对成年女性原因未明的咯血，患者阴道曾排出水泡样胎块，或兼有流产后持续的不规则阴道出血，应考虑恶性葡萄胎或绒毛膜上皮细胞癌的可能性，尿妊娠诊断试验有助于此病的诊断。

转移性肺恶性肿瘤常为多发，但也可为单发，后者较少见。X线胸片显示多发性肺转移肿瘤的形态多为圆形、卵圆形或粟粒状阴影，大小相仿，边缘不整，发展较快。转移性肺恶性肿瘤原发病灶的诊断有时不易，须设法寻找。

本病极为少见，国内仅有二例感染报告，均有咯血。病程进展缓慢，往往有咳嗽、咯血、胸痛等症状，虽然X线胸片显示下肺野呈大片状实质模糊阴影，但全身情况良好。诊断须依据梅毒感染史、梅毒血清反应阳性与驱梅治疗的疗效。肺梅毒须与其他肺部疾病相鉴别，特别是肺结核病。

肺囊肿可区分为先天性与后天性两类，以前者较为多见，后者是由肺部感染性疾病或寄生虫所引起。多发性先天性肺囊肿常伴有支气管扩张，多在儿童期出现症状，其临床表现与支气管扩张相似，患者往往因突然小量咯血或痰中带血而就诊，由于病变多位于中、上肺，引流较好，较少出现发热。X线胸片检查呈圆形透亮影，其壁菲薄而整齐；多发者大小不一，可分布于任何肺野，但以中、上肺野较多见。

多发性先天性肺囊肿需与支气管扩张鉴别。肺囊肿继发感染时可出现大片状模糊阴影，类似浸润性肺结核，但经抗生素治疗后感染较快消退，而有别于肺结核。肺囊肿合并感染时，其临床症状和X线胸片的改变与肺脓肿相似，需加以鉴别。

国内曾报告一组82例的成年患者中，52例（63.4%）有咯血，多数在200ml以下，认为如有下列情况应考虑本病：①肺部阴影长期存在；②阴影在同一部位反复出现；③无播散灶；④阴影新旧程度一致；⑤肺门及纵隔淋巴结不大。患者虽反复咯血而无结核中毒症状。胸部CT检查有助于对本病的诊断。

近年肺囊肿有一组38例报告，发病常在青少年期，5例初发年龄在10岁以下。全部患者（38例）在院外均被误诊为肺结核。初发症状以咯血或痰中带血多见（21/38），咳嗽、咳痰、发热次之。6例无症状患者经体检而发现本病。21例有长期反复出现咯血或痰中带血史，最长者达20年。

肺囊肿的胸部X线表现常缺乏特征性。作者认为以下几点有利于肺囊肿的早期诊断：①发病年龄在30岁以下，特别是男性，有反复咯血或痰中带血、咳嗽、发热史。②动态观察X线胸片阴影的形态变化不大，无肿瘤的淋巴结、淋巴道远处转移的改变。③结核菌素试验阴性或经积极的抗结核治疗无效。④胸部X线显示其病变虽无固定部位但与支气管走向有关；虽经反复感染但病变部位固定不变；在非囊肿部位不出现新的病灶。⑤有条件时应作高分辨胸部CT检查加以鉴别。⑥经上述不能确诊时应考虑肺活检或外科手术探查。

包括硅沉着病和其他尘肺，是由于长期吸入某种粉尘所致的以肺实质弥漫性纤维病变为主的疾病。主要发生于从事粉尘作业的工人，可有慢性、顽固性咳嗽，咳泡沫状痰、咯血或痰中带血，气短和胸痛。早期症状不明显，常为干咳或带黏稠痰，晚期咳嗽加重，痰多，如合并肺结核或支气管扩张，可反复大咯血。晚期病情重，有发绀、杵状指、肺气肿、肺源性心脏病等表现。胸片可见中、下肺野呈网状、条索状或结节状阴影改变，肺门淋巴结肿大。其诊断主要依据为职业病史、临床表现、胸部X线征象及肺功能检查。

硅沉着病合并肺结核比无硅沉着病的发病率高4～5倍，其特点是肺结核的发生率和严重程度与硅沉着病的发展程度成正比，硅沉着病愈严重，其并发肺结核的可能性愈大，肺结核病的病变发展也愈迅速，病情愈严重。石棉肺合并肺结核比较少见，但合并肺癌者却较多。