咯血是指喉及喉以下呼吸道或肺组织任何部位的出血，经口腔咳出者。咯血大多数为呼吸系统及（或）循环系统疾病所致，口腔、鼻腔或上消化道的出血有时易和咯血混淆。鼻腔出血多从前鼻孔流出，并常在鼻中隔前下方发现出血灶，较易诊断。有时鼻后部的出血量较多，特别是在睡眠时不自觉地坠入气道而于清晨咳出，较易误诊为咯血；如见血液从后鼻孔沿软腭或咽后壁下流，用鼻咽镜检查可以确诊。此外，还须检查有无鼻咽癌、喉癌、口腔溃疡、咽喉炎及牙龈出血的可能性。

呕血为上消化道出血，经口腔呕出，出血灶多位于食管、胃及十二指肠。咯血和呕血可根据病史、体征及其他检查方法进行鉴别，参见表4-1。

区别咯血和呕血一般不难，但如患者出血急骤，量多或病史诉说不清时，有时鉴别并不容易；因此须详细询问有关病史，作细致的体格检查，及时作出诊断。

如已明确为咯血，须进一步探索其原因。引起咯血的原因很多（表4-2），其中最常见的疾病是肺结核、支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌。此外支气管结石、肺寄生虫病、心血管疾病（特别是二尖瓣狭窄）、结缔组织病、钩端螺旋体病等也可引起咯血。

如咯血量较大，应即采取急救措施，以尽早确定出血的部位。当X线检查的条件未具备时，可应用听诊法以确定。如咯血开始时一侧肺部呼吸音减弱或（及）出现湿啰音，而对侧肺野呼吸音良好，常提示出血即在该侧。气管和支气管疾病所致出血，全身症状一般不严重，胸部X线检查基本正常，或仅有肺纹理增粗；肺部病变所致出血，有比较明显的全身症状，胸部X线检查常发现病变阴影；必须指出，咯血可为全身疾病表现的一部分，临床医生必须对咯血患者做全身检查，以作出正确的诊断。

对于咯血患者，全面分析病史资料常可对咯血原因做出初步估计，同时还需要进一步做下列有关检查：

须询问出血为初次或多次。如为多次，与以往有无不同。发生于幼年可见于先天性心脏病；儿童少年慢性咳嗽伴小量咯血和低色素性贫血，须注意特发性肺含铁血黄素沉着症；青壮年咯血多注意肺结核、支气管扩张等疾病；40岁以上有长期大量吸烟史（纸烟20支/ 日×20年以上）者，要高度警惕支气管肺癌的可能性；年轻女性反复咯血也要考虑支气管结核和支气管腺瘤。在既往史上需注意幼年是否曾患麻疹、百日咳。在个人史中须注意结核病接触史、多年吸烟史、职业性粉尘接触史、生食螃蟹与蝲蛄史、月经史等。

细致观察咯血的量、颜色，有无带痰。肺结核、支气管扩张、肺脓肿、支气管结核、出血性疾病咯血颜色鲜红；肺炎球菌大叶性肺炎、肺卫氏并殖吸虫病和肺泡出血可见铁锈色血痰；烂桃样血痰为肺卫氏并殖吸虫病最典型的特征；肺阿米巴病可见脓血样痰呈棕褐色，带腥臭味；砖红色胶冻样血痰主要见于克雷伯杆菌肺炎；二尖瓣狭窄肺淤血咯血一般为暗红色；左心衰竭肺水肿时咳浆液性粉红色泡沫样血痰；并发肺梗塞时常咳黏稠暗红色血痰。大量咯血常由于空洞型肺结核、支气管扩张、慢性肺脓肿、动脉瘤破裂等所致；国内文献报告，无黄疸型钩端螺旋体病也有引起致命的大咯血。而痰中带血持续数周或数月应警惕支气管肺癌；慢性支气管炎咳嗽剧烈时可偶有血性痰。

详细询问伴随症状如发热、胸痛、咳嗽、痰量等。咯血伴有急性发热、胸痛常为肺部炎症或急性传染病，如肺出血性钩端螺旋体病、流行性出血热；咯血、发热同时伴咳嗽、咳大量脓痰多见于肺脓肿；长期低热、盗汗、消瘦的咯血应考虑肺结核；反复咳嗽、咳脓痰不伴有发热多见于支气管扩张。

活动期肺结核和肺癌患者常有明显的体重减轻，而支气管扩张患者虽反复咯血而全身情况往往较好。有些慢性心、肺疾病可伴有杵状指（趾）。锁骨上淋巴结肿大在中老年患者要注意肺内肿瘤的转移。肺部闻及局限性哮鸣音提示支气管有狭窄、阻塞现象，常由肿瘤引起。肺部湿性啰音可能是肺部炎症的体征，也应考虑是否为血液存积在呼吸道所致。对咯血患者还应注意有无全身的出血表现。

痰检查有助于发现结核杆菌、真菌、癌细胞、肺吸虫卵等。出血时间、凝血时间、凝血酶原时间、血小板计数等检查，有助于出血性疾病的诊断。外周血红细胞计数与血红蛋白测定可推断出血的程度。外周血中嗜酸性粒细胞增多提示寄生虫病的可能性。

对于咯血患者，除个别紧急情况不宜搬动外，均应做胸部X线检查。肺实质病变一般都能在X线胸片上显示阴影，从而及时作出诊断。如疑有空洞、肿块，或见肺门、纵隔淋巴结肿大，可加做胸部X线体层摄片或CT检查，CT还有助于发现细小的出血病灶。对疑有支气管扩张者，可做高分辨CT检查等协助诊断。对疑为支气管动脉性出血所致大咯血，必要时可行CT支气管动脉造影（CTA）或数字减影血管成像（DSA）检查，明确出血部位，后者尚可同时进行栓塞介入治疗。

原因未明的咯血，尤其伴有支气管阻塞者，应考虑纤维支气管镜检查，可发现气管和支气管黏膜的非特异性溃疡、黏膜下层静脉曲张、结核病灶、肿瘤等病变，并可在直视下钳取标本作病理组织检查，吸取分泌物或灌洗液送细菌学和细胞学检查。

先天性心脏病的诊断往往借助右心导管检查。放射性核素67镓对恶性肿瘤组织较健康组织有更大的亲和力，因而枸橼酸67镓肺部扫描可能有助于肺癌与其他肺部肿物的鉴别诊断。PET/CT对肺部肿瘤引起的咯血的诊断也有帮助。

咯血量的多少视病因和病变性质而不同，但与病变的严重程度并不完全一致，少则痰中带血，多则大口涌出，一次可达数百或上千毫升。临床上常根据患者咯血量的多少，将其分为少量咯血、中量咯血和大量咯血。但界定这三种情况的咯血量多少的标准尚无明确的规定，但一般认为24小时内咯血量少于100ml者为小量咯血；100～500ml/d者为中量咯血；＞500ml或一次咯血量＞100ml者为大量咯血。

临床上无异常肺部X线征象的咯血病例并不少见，诊断较为困难，其主要原因可能为：①气管或大支气管的非特异性溃疡，一般表现为小量咯血或血痰，支气管镜检查可以发现。②气管或支气管的静脉曲张，多见于右上叶支气管开口处或隆突部分，常引起大咯血，无痰，可经支气管镜检查而发现。③肺动脉瘤、支气管小动脉粥样硬化破裂，肺动静脉瘘破裂。④小块肺栓塞，常不易发现，一般有心脏病、下肢深静脉血栓形成、外伤史、长时间卧床或处于产褥期病史。⑤钩虫蚴、蛔虫蚴、血吸虫毛蚴、比翼线虫在肺内游移引起咯血。⑥早期支气管肿瘤，轻度支气管扩张、支气管结核，肺结核早期等。纤维支气管镜的广泛应用，结合胸部X线检查大大提高咯血病因的确诊率，国内一组917例经胸部X线与纤维支气管镜检查而确定的咯血病因如表4-3所示：

由表4-3所示，有部分咯血患者虽经X线和纤维支气管镜检查，仍未能发现阳性结果，且患者亦无引起咯血的全身性疾病，此类咯血可称为特发性咯血。但仍有可能在以后随诊中，在这类“特发性咯血”患者的一部分中，检出呼吸系统疾病。

国内曾有报告一组390例胸片无明显异常的咯血患者，作纤维支气管镜检查，结果发现肺癌16例（4.1%）、支气管结核2例、支气管腺瘤1例，支气管囊性静脉曲张出血l例。作者认为咯血患者40岁以上，吸烟指数（吸烟年限×每天吸烟支数）＞400，咯血时间长，且为痰血而非纯咯血者，尤须警惕肺癌的可能性。

X线胸片是咯血患者的常规检查，但可能无阳性发现。X线胸片正常的咯血患者应进一步作病因学诊断。有作者推荐应先作CT检查，以期发现潜在的肺部病灶，并有助于以后做纤维支气管镜检查时，有目标地进行刷检、活检取材，提高咯血的病因学诊断率。