成人斯蒂尔病（adult Still’s disease）是结缔组织病中引起长期不明原因发热的主要病因，占首位约50%。成人Still病曾称为变异性亚败血症，是一种临床综合征。病因与发病机制尚未明确，可能与感染及自身免疫反应有关。发病年龄多于16～35岁，女性多见。表2-21所示为文献报道的成人斯蒂尔病的主要临床表现。

是本病的突出症状，多高于39℃，多数弛张热，也有不规则热，稽留热。热程1个月至1年，有报道平均5.3个月，常伴畏寒，但罕见有寒战，热程虽长，病情一般尚好，中毒症状不明显。各种抗生素治疗无效，而用糖皮质激素或非甾体类抗炎镇痛药能使体温降至正常。

多为点状红疹，有时为斑丘疹或结节红斑，呈一过性，高热时出现，热退时消失。主要分布在躯干、四肢、手掌、足底。

可单关节或多关节受累。有时只有轻微关节痛。

患者有咽痛，这是本病特征之一。部分有淋巴结肿大、肝脾大、胸膜炎、腹膜炎、心包炎、神经系统及呼吸系统损害等。除发热外有些患者起病时并非全部表现出上述症状，可能在病程中需要数月以至数年，才表现出来，亦可能始终未全部表现。

（1）外周血白细胞总数增多，中性粒细胞核左移。

（2）血沉增快，C反应蛋白和免疫球蛋白升高。

（3）血清铁蛋白（SF）明显升高，铁蛋白＞1000ng/ml（正常值上限的3倍）对诊断成人斯蒂尔病（AOSD）具有较高的阳性预测值（95.2%），如果SF＜1000ng/ml，则95.2%认为不是AOSD；SF＞1500ng/ml（正常值上限的5倍）阳性预测值为85.7%，提示有临床表现者应高度怀疑AOSD。

（4）骨髓呈感染性骨髓象。

（5）2/3患者肝功能异常。

目前常用的诊断标准有日本成人Still病研究委员会制订的标准即Yamaguchi标准（1992）：

主要指标：发热≥39℃，并持续1周以上；关节痛持续2周以上；典型皮疹；白细胞增高≥10×10 ⁹/L。

次要指标：咽喉痛；淋巴结肿大及（或）脾大；肝功能异常；类风湿因子和抗核抗体阴性。

符合5项条件含2项主要条件，排除感染性疾病及恶性肿瘤即可诊断。不典型的病例可无关节痛，一过性皮疹亦被疏漏。对于不典型病例必须充分排除其他引起长期发热的疾病才能诊断。

对诊为本病的患者必须长期随访，少数以后发展为淋巴瘤。

长期的非感染性发热，兼有两个器官（如肾脏＋浆膜；肾脏＋关节；肝脏＋心脏；关节＋中枢神经系统）或多个器官受累的表现；发热伴血象白细胞减少、血小板减少、贫血或溶血性贫血者，应考虑系统性红斑狼疮（SLE）的可能。此病多见于女性，发病年龄多在21～40岁之间。以发热为主要临床表现者约占60%～80%。可以中、高热也可呈低热。首发症状的发热，伴皮疹与关节痛为多见。皮疹呈多形性，可从轻微的红斑乃至急性丹毒样病变或大疱，多见于面、颊、鼻、前胸、手、足等暴露处，但典型而有诊断价值的皮疹是蝶形红斑和盆状红斑。面部蝶形红斑虽为此病的特征性表现，但又非经常出现，国内报告阳性率为60%～80%。由于SLE症状复杂，如仅注意个别器官病变化，易误诊为风湿热、心包炎、胸膜炎、肾炎、类风湿关节炎、肝炎、特发性血小板减少性紫癜，甚至精神病等疾病。

美国风湿病学会1982年的SLE分类标准，对诊断SLE很有价值：①蝶形红斑：平的或高于皮肤的固定性红斑；②盘状红斑：面部的隆起红斑，上覆有鳞硝；③光过敏：日晒后皮肤过敏；④口腔溃疡；⑤关节炎：非侵蚀性关节炎；⑥浆膜炎：胸膜炎或心包炎；⑦肾病变：蛋白尿＞0.5g/d或细胞管型；⑧神经系统病变：癫痫发作或精神症状；⑨血液系统异常：溶血性贫血或白细胞减少或淋巴细胞绝对值减少或血小板减少；⑩免疫学异常：狼疮细胞阳性或抗ds-DNA或抗Sm抗体阳性或梅毒血清试验假阳性 ； 抗核抗体阳性。在上述11项中，如果有4项阳性，则可诊断为SLE，其特异性为98%，敏感性为97%。

SLE血清抗核抗体（ANA）是筛选结缔组织病的主要试验，阳性率达95%～100%，但特异性较差，其他结缔组织病、慢性活动性肝炎等均可呈阳性，诊断须结合临床与其他检查。血清抗双链去氧核糖核酸抗体（ds-DNA）特异性较高，且疾病早期即可出现，阳性率约62%。抗Sm抗体是诊断SLE的标记抗体之一。特异性达99%，但敏感性仅25%。

系统性红斑狼疮样病象可由某些药物引起，称药物性狼疮综合征。可引起此综合征的药物可分为两类：①可引起红斑狼疮综合征的；②可使系统性红斑狼疮症状恶化的。属于第一类的药物有酰肼类药物（肼屈嗪、异烟肼等）、抗癫痫药物（如苯妥英钠）、普鲁卡因胺等。后者血清抗核抗体阳性率高达50%～68%，停药后症状在数周内消退，但血清抗核抗体阳性率可持续数月。此类药物性狼疮综合征罕有发生肾脏病变，且停药后不致再发。属于第二类的药物有青霉素、磺胺类、口服避孕药等，可使系统性红斑狼疮患者的症状恶化；但对正常人不致引起系统性红斑狼疮的病象或血清抗核抗体阳性。

此病临床上少见，是一种累及中、小动脉的坏死性血管炎。此病的病理特点是多器官损害，主要累及心、肾、肺、肌肉、皮肤、关节等器官。患者以男性为多，年龄多在40～50岁之间，发热是最常见的症状，可高热也可低热。系统症状取决于受累器官。①皮肤表现：25%～52%患者有如血管性紫癜、结节红斑样皮肤结节、网状青斑、远段指（趾）缺血或坏死及雷诺现象；②关节肌肉表现：46%～63%患者可有关节炎、多发性肌痛和间歇性跛行；③神经系统表现：36%～72%患者有神经系统受累，以外周神经受累为主；④肾表现：45%～83%患者出现不同程度的肾损害，主要表现为蛋白尿，血、尿、细胞管型，高血压；⑤其他表现如胃肠道、心脏、肺、生殖系统等受累则有相应表现。

凡原因未明的长期发热，兼有多个互不相关的器官受累的表现，血象白细胞增多，须考虑此病的可能。实验室检查一般无特异性，可见轻度贫血、白细胞轻度升高，可见蛋白尿、血尿、管型尿，C反应蛋白增高，球蛋白升高，ANCA阴性，部分病例HBsAg阳性。诊断主要根据病理活检和血管造影。可行皮肤、肌肉、肾组织或睾丸活检。血管造影常见有肾、肝、肠系膜及其他内脏器官的中、小动脉有微小动脉瘤形成和节段性狭窄。1990年美国风湿病学会关于结节性多动脉炎的分类标准见表2-22，在10项中有3项阳性者排除其他结缔组织病并发的血管炎即可诊断。

此病在鉴别诊断上须多注意败血症、腹腔内恶性肿瘤、心肌炎、急性白血病、皮肌炎、系统性红斑狼疮、白塞病等疾病。

Wegener肉芽肿是一种系统性、坏死性肉芽肿血管炎，主要累及上、下呼吸道及肾，同时也累及全身小动脉、静脉及毛细血管。本病临床上少见，无性别差异，以40～50岁为多见。

临床表现：①全身非特异症状如发热、关节痛、肌痛；②上呼吸道：表现为鼻、中耳、鼻窦的炎症；③肺部表现：肺病变见于70%～80%患者，可有咳嗽、咯血、胸痛和呼吸困难。X线示中下肺野结节和浸润或空洞；④肾病变：在病程中出现不同程度的肾小球性肾炎，重者可因进行性肾病变导致肾衰竭；⑤其他表现：部分有眼、皮肤、心脏受累的相应表现。

实验室检查示：贫血、白细胞增多、血沉加快、类风湿因子低度阳性。血清中胞浆型抗中性粒细胞胞浆抗体（c-ANCA）阳性是诊断Wegener肉芽肿的重要参考指标。特异性为86%，敏感性为78%。

组织病理：鼻窦及鼻病变组织活检示坏死性肉芽肿及（或）血管炎。肾活检示局灶性节段坏死性肾小球肾炎。皮肤活检示白细胞破碎性血管炎。对临床表现有上、下呼吸道病变与肾小球肾炎者，实验室检查c-ANCA阳性，组织病理检查呈坏死性肉芽肿者可确诊。

此病与结节性多动脉炎的区别在于后者早期即出现肾脏损害，心脏通常明显受累。肺部症状主要为哮喘兼有嗜酸性粒细胞浸润和血中嗜酸性粒细胞增多等。此外还须与恶性中线性肉芽肿、特殊性传染性肉芽肿（结核性、梅毒性、真菌性等）、结节病、败血症、原发性肺癌等相鉴别。诊断主要依靠病理组织活检。

MCTD的特点为具有系统性红斑狼疮（SLE）、多发性肌炎、进行性系统性硬化、类风湿关节炎等多种结缔组织病的症状，肾脏损害轻。发热几乎经常出现。实验室检查显示高阳性率（达100%）和高滴度的核糖核蛋白（RNP）抗体；荧光抗核抗体（FANA）达100%阳性；而抗Sm抗体阴性，抗双链去氧核糖核酸抗体（ds-DNA）与狼疮细胞均呈低阳性率，C3、CH50均正常，提示MCTD是一种有特色的未分化结缔组织病。

IgG4相关硬化性疾病是新近认识的一种疾病，是以累及胰腺以及胰腺外的肺间质，腮腺、泪腺、下颌腺等外分泌腺，胆道、后腹膜、肾脏、胃肠道、肝脏、乳腺等器官和脏器的慢性炎症性病变，血清学显示高γ球蛋白血症。病变部位以浆细胞浸润和纤维化为突出表现，可以检测到大量表达IgG4阳性的浆细胞，与自身免疫有关，且对类固醇激素治疗有效的一组异质性疾病。

患者可有不明原因发热、乏力、体重下降等全身表现，其他症状与受累器官组织有关，不同的器官组织受累有不同的表现，主要表现为局部压迫症状和相应腺体功能障碍。本病主要累及外分泌腺，多数患者胰腺受累，可表现为慢性轻中度腹痛、糖尿病。患者常因无痛性黄疸就诊，黄疸可呈波动性。涎腺、泪腺受累可出现腺体无痛性肿大，口眼干燥。此外，腹膜后纤维化的患者可出现腰背痛，因输尿管受压可能出现肾功能不全的表现。还有小管间质性肾炎、间质性肺炎、前列腺炎、乳腺炎等，症状均不特异。还可累及内分泌腺，包括垂体炎、Riedel甲状腺炎等。中枢神经系统受累很少见，但有硬脑膜、室管膜炎性假瘤和硬脑脊膜炎的报道。

多数患者出现高γ球蛋白血症，血清IgG、IgG4升高，IgG4/IgG比值升高，血清IgG4＞1350mg/L对诊断AIP敏感性和特异性均很高，对诊断为AIP的患者，血清IgG＞2200mg/L常提示胰腺外损害。

影像改变：累及胰腺时表现为胰腺弥漫性肿大，呈“腊肠样”，动态CT显示延迟强化。胰腺局灶性增大。内镜逆行胰胆管造影（ERCP）主胰管不规则狭窄，硬化性胆管炎患者胆管狭窄。肺部受累的CT表现主要分4型：实性结节型、圆形磨玻璃影型、肺泡间质型、支气管血管型。本病的肾损害主要在肾皮质，CT增强时表现为外围皮质圆形、楔形边界清楚的低密度影。

病理学组织淋巴浆细胞浸润、弥漫而致密的纤维化是这类疾病的特点；免疫组化显示，浸润的淋巴细胞主要是CD4 ^＋或CD8 ^＋T细胞和IgG4 ^＋浆细胞，后者常超过30个/高倍镜。诊断依靠临床表现、血清学检查、影像学改变和病理学改变。

有报道一女性，56岁。不明原因发热3个月，腰痛1个月入院。胸部增强CT：后纵隔降主动脉周围软组织肿块，所示胸主动脉下段及腹主动脉旁不规则软组织影，包绕主动脉生长，下段腹主动脉旁及左侧髂总动脉旁不规则软组织影，包绕动脉生长，IgG 19.72g/L，IgG4：0.84g/L，行腹主动脉旁软组织活检术，病理：送检组织为大量增生纤维组织及脂肪和淋巴结一枚，淋巴结未见特殊病变，增生纤维组织中可见到大量浆细胞及中等量淋巴细胞，浆细胞浸润血管周隙及神经纤维束周围，酶标结果提示浸润淋巴细胞为CD4 ^＋T细胞，浆细胞分泌IgG为主，其中lgG4 ^＋细胞＞20个/高倍视野，考虑IgG4相关硬化性疾病。