第三节　慢病管理团队的构建和管理架构

高效的管理需要有优质的团队作为保障，慢病管理尤其需要团队合作才能保证管理的全面化。慢病管理的核心在于培养内行患者，核心任务是患者的培训教育和持续随访。最终目的是要让患者能够合理地调整生活方式，规范自身的医疗行为，更好地应对和管理疾病。无论是三甲医院还是社区都需要基于这个理念和目的来构建慢病管理团队。

一、慢病管理团队的构建

一支多专业多学科的慢病管理团队是慢病管理的基础，团队应由慢性病诊治专家（包括不同专业的）、慢病管理护士、营养师、临床药师、心理咨询师、运动学专家以及内行患者、志愿者等组成。

1.慢性病诊治专家（中医或西医）

慢性病诊治专家是慢病管理团队重要的专业技术指导，必须对该领域疾病的诊治和慢病管理知识有充分的认识，具有一定的权威性；是团队的灵魂人物，诊断治疗患者疾病，制订慢病管理计划，指导团队其他成员工作，甚至亲自指导患者如何实施自我管理。

2.慢病管理护士

如果说慢性病诊治专家是整个团队的灵魂，那么慢病管理护士则是团队支柱，是整个慢病管理流程的协调人，不仅需要协调管理所有患者，还需要协调团队内各个成员，确保给予患者最适宜的自我管理方案。具体的工作包括随访、评估、宣教，甚至一部分的营养教育和心理辅导工作。

3.营养师

营养师是慢病管理团队的另一重要角色，最好持有营养师资格，条件受限时也可以由慢病管理护士兼任。营养师的职责在于配合团队其他成员从患者疾病角度制订合理的营养方案。具体的工作包括饮食方案制订、饮食操作指导、营养评估等。

4.临床药师

临床药师主要是管理慢性病患者的药物使用问题，最好由专业的临床药师担任，条件受限时也可以由慢病管理护士兼任。慢性病患者因为疾病的复杂性常常需要服用很多种药物，这些药物之间是否存在相互作用，怎样保证患者的用药依从性，都是需要仔细指导的。具体工作包括指导患者合理用药，保证患者用药依从性，避免使用对病情有害的药物等。

5.心理咨询师

慢性病是一个漫长的过程，患者可能需要长期服药并配合各种治疗，长期与疾病共处，容易出现精神抑郁，甚至对疾病治疗丧失信心，出现自暴自弃等行为。因此，心理咨询师有着重要的作用。具体工作包括心理评估、心理咨询疏导以及必要的心理治疗。

6.运动学专家

运动是生活方式干预的重要内容，运动学专家可以从专业角度指导运动方案以及评估患者的生理状态是否适合运动、适合怎样的运动。因此，运动学专家也是慢病管理团队的重要一员。

7.内行患者

内行患者是指具有一定的慢性疾病自我管理知识，能够对自身病情有较客观的理解，并能维持较好的生活方式、医疗行为以及心理状态的这样一类较高素质的患者。这类患者也可成为慢病管理团队的一员，一方面可起到很好的模范作用，另一方面还能鼓励其他患者树立对慢性病治疗的信心。

8.志愿者

慢病管理会涉及很多方面的工作，如果团队有志愿者的加入，也会起到很好的作用。

二、慢病管理架构

管理架构是建立在团队基础之上的，以患者为核心，整合团队资源为患者量身定制随访计划和教育培训内容，慢病管理护士负责具体随访和教育培训，及时反馈患者的各种问题并协调团队内部做出相应的方案调整。定期的质量评估和分析有利于促进持续质量改进和提高团队协作能力（图1-3-1）。专家团队为决策的制定者，慢病管理护士为决策实施的协调人，患者为决策的执行人，患者作为执行人，可以很好地参与管理并提出合理的意见，不再作为被动的治疗接受者，这样也可以很好地提高患者依从性，促进医患良好地沟通。

管理的核心在于实行持续质量改进，即评估—执行—反馈—再评估—调整方案—再执行，团队任何一部分都可以采取这个方法促进质量改进，专家团队可以利用患者反馈内容以及临床问题通过临床科研的手段提出结论调整方案，护士可以通过定期评估管理成效及时调整随访、教育方案，患者自身可以结合管理前后疗效和各方面生理、心理状态评估自己在管理中的获益，提高自身对疾病的认知和治疗的信心。