第三章　肿瘤内科特殊治疗

第一节　恶性胸腔积液的治疗

胸腔用药

胸腔内注射治疗前需要对患者进行全面的检查以了解机体及疾病状况，并进行多学科评估。

胸部X线可以明确胸腔积液的量。胸腔CT检查可以了解胸腔积液量和胸腔病变情况（胸腔积液引流后显示更清楚）。

通过超声检查了解胸腔积液量，并进行胸腔穿刺定位。

大多数恶性积液为渗出液，胸腔积液蛋白浓度/血清蛋白浓度>0.5，胸腔积液LDH/血清LDH浓度>0.6。

胸腔积液肿瘤标志物升高有助于诊断，如CEA>20ng/ml，可考虑为恶性（如腺癌引起的积液）。

胸腔积液细胞学阳性结果可明确诊断。

脱落细胞学检查阴性者，可行胸膜穿刺活检或胸腔镜病理组织学检查明确病理诊断。

白介素2腔内注射治疗恶性胸腔积液的有效率为48％，注射时不宜同时注入地塞米松，以避免降低白介素2的治疗效应，给药前半小时给予异丙嗪25mg肌注，解热镇痛药如吲哚美辛25mg口服，以减轻寒战、发热等不良反应。每周用药1次，连用2～3周。

注：1.恶性胸腔积液的内科治疗原则

（1）恶性胸腔积液常提示患者为肿瘤晚期，治疗原则为控制原发肿瘤同时进行局部治疗。

（2）对恶性肿瘤有效的全身治疗是最佳的治疗，尤其对化疗敏感的肿瘤，如淋巴瘤、卵巢癌、小细胞肺癌、睾丸恶性肿瘤、激素受体阳性乳腺癌等，首选全身化疗以控制原发肿瘤及积液。

（3）但对于全身治疗抗拒的肿瘤，以及既往多次全身治疗不再有效的患者，需局部治疗以缓解症状。

（4）局部治疗包括胸腔穿刺抽液、胸腔置管引流、胸腔药物治疗。

（5）胸腔积液量较大，且伴有明显临床症状者，应先行胸腔穿刺抽液或置管引流。

（6）确诊为恶性胸腔积液方可行胸腔化疗。

（7）胸腔化疗药物的选择以及治疗剂量、疗程的确定，应根据患者的一般状况、肝肾功能、血常规、体表面积、是否同时或近期应用全身化疗及原发肿瘤对药物的敏感性进行选择和计划。

（8）生物制剂腔内注射适用于以下情况：一般情况差（KPS评分<60分）；心、肝、肾等重要脏器功能不全；预计生存期短；多次细胞毒药物胸腔灌注化疗无效；患者或家属拒绝使用化疗药物等。本类药物一般不与细胞毒药物同时灌注，对于部分患者可采取序贯给药方案。

（9）胸腔化疗或生物制剂注射，一般每周1～2次，2～3次为1个疗程，每1～2个疗程进行疗效评价，无效者应及时调整治疗计划。

（10）控制肿瘤的同时应重视全身治疗。根据患者疾病状况给予对症支持治疗，如吸氧、纠正低蛋白血症等，必要时可以使用利尿药物，如呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯等。

（11）患者应进食低盐、易消化和高质量蛋白质食物。

2.注意事项

（1）对精神紧张或焦虑的患者，术前应做好解释工作以消除疑虑。可在术前半小时给予地西泮（安定）5mg或可待因30mg口服。嘱患者在穿刺时切勿咳嗽或深呼吸。

（2）胸腔穿刺引流应注意控制速度，不宜快速大量放出液体。一般首次放液量不超过600ml，以后每次不超过1000ml。胸腔闭式引流，一般每1～2h放液量为100～200ml，可置管数日或数周。

（3）胸腔穿刺引流术中、术后严密监测呼吸、脉搏变化，患者出现胸闷、气憋、胸痛时暂停放液。

（4）胸腔内注药尽量在胸腔积液引流干净后进行。

（5）用生理盐水或注射用水（20～40ml）溶解化疗药物或生物制剂。必要时加地塞米松5～10mg注入胸腔，可以减轻胸膜反应。

（6）化疗药物或生物制剂经引流管或穿刺导管注入胸腔，避免将药物注入或漏入皮下或皮下组织。

（7）胸腔注药后需夹管48h。1～2h内每5～15min变换一次体位，如平卧，左、右侧卧，以便药物在体内均匀分布，充分吸收并发挥作用。

（8）注意防治化疗药物或生物制剂及胸腔注射引起的不良反应，如骨髓抑制、发热及疼痛等。

3.胸腔化疗的其他方案

方案一：顺铂

说明：A.顺铂抗瘤普广，对多数实体恶性肿瘤有效。总有效率为40％～80％。一般每周1～2次，2～3次为1个疗程。

B.顺铂为强致吐化疗药物，可常规预防性应用5-HT3受体拮抗药止吐。腔内同时注入地塞米松5～10mg可以减轻局部和消化道反应。

C.顺铂有一定的肾毒性，应酌情采用水化疗法，记录24h出入量，使每日尿量保持在2000～3000ml。定期检查肾功能、电解质、血常规和听力。用药期间，禁用氨基糖苷类抗生素。

方案二：博来霉素

说明：A.有效率为64％。

B.约30％患者有发热反应，可在用药前半小时服用吲哚美辛25mg，在胸腔化疗同时往胸腔内注入地塞米松5～10mg。

C.无明显骨髓抑制，局部刺激轻，腔内给药对肺组织几乎无毒性，不影响患者同时接受全身治疗。

方案三：平阳霉素

说明：A.国内报道，该方案有效率为40％～67％。

B.少数患者有发热反应、个别患者有过敏反应，可在用药前半小时服用吲哚美辛25mg，在胸腔化疗同时往胸腔内注入地塞米松5～10mg，并密切观察，严密监测体温、呼吸、血压、脉搏变化。

C.与博来霉素相同，无明显骨髓抑制，局部刺激轻，腔内给药对肺组织毒性小，不影响患者同时接受全身治疗。

方案四：多柔比星（阿霉素）

说明：A.有效率为47％。或可用表柔比星，剂量为60～100mg。

B.有心脏毒性，与累积剂量有关，总剂量不宜超过450～550mg/m2。

C.用药前行心脏彩超检查，心功能异常者不宜使用。

D.其他毒性还有骨髓抑制、消化道反应、脱发等。

方案五：氟尿嘧啶

说明：A.有效率为66％。

B.主要副作用为胃肠道反应和骨髓抑制，反应程度轻，多数患者耐受良好。

C.可选择用于一般状况较差的患者。

方案六：丝裂霉素

说明：A.有效率为41％。

B.主要副作用为骨髓抑制，可出现中重度粒细胞减少和血小板减少，用药期间注意监测血常规，酌情处理。

C.部分患者可有疼痛和发热反应。

D.推荐用于一般状况较好的患者。

方案七：阿糖胞苷

说明：A.有效率为27％。

B.主要副作用为骨髓抑制和消化道反应。

4.胸腔内生物制剂注射的其他方案

方案一：甘露聚糖肽

说明：A.甘露聚糖肽类在体外及动物体内研究均发现对某些肿瘤细胞株有抑制作用。能够通过增强网状内皮系统吞噬功能，活化巨噬细胞及淋巴细胞，诱导胸腺细胞产生活性物质，改善和增加机体免疫功能和应激能力。

B.抽取胸水后行腔内灌注，每次20～30mg，每周2～3次，1～2周（或积液消失）为1个疗程。

C.对本药过敏者慎用，如需使用时在初次用药前先行皮试（取本药注射液约0.1ml皮内注射，半小时内观察红肿面积，如红肿范围大于3cm×3cm则不宜使用）。

D.为预防灌注后可能出现的发热、感冒样症状、骨骼肌肉疼痛等不良反应，可予灌注前口服对乙酰氨基酚650mg或其他解热镇痛药物。

方案二：干扰素ɑ-2b

说明：A.主要不良反应为流感样症状、胸痛，偶有低血压。

B.治疗前给予对乙酰氨基酚650mg口服，胸腔内给药6h后再口服1次。

方案三：注射用重组改构人肿瘤坏死因子

说明：A.主要不良反应为发热、感冒样症状、骨骼肌肉疼痛。

B.过敏体质，特别是对肽类药品或生物制品有过敏史者慎用。

C.治疗前半小时给予异丙嗪25mg肌注，或对乙酰氨基酚650mg口服，以减轻寒战、发热等不良反应。

方案四：榄香烯乳

说明：A.主要不良反应为胸痛、发热。

B.先用2％普鲁卡因10ml注入胸腔，再注入榄香烯乳。不能用利多卡因代替普鲁卡因注入胸腔，因为利多卡因与榄香烯乳剂发生反应，使之形成凝块而影响疗效。

C.给药前半小时口服解热镇痛药（如双氯芬酸75mg），以减轻胸痛和发热反应。

（许　慎　王贻军）