第二章　肿瘤急症

第一节　心包积液与心脏压塞

肿瘤患者合并心包积液或心脏压塞（心包填塞），心功能下降时，应适当限制钠盐摄取及液体输入。

监测生命体征，如出现心功能衰竭征象，应予对症治疗。

临床怀疑有心包转移者应尽早行进一步影像学检查，包括X线、心脏超声检查、CT、MRI等检查。

肿瘤转移导致心包积液出现严重症状者应行心包穿刺置管引流术，间断性或持续性引流缓解症状。

心包穿刺置管引流术可在超声引导下定位，引流不仅可以减轻心脏压塞症状，而且可检查心包积液，以帮助明确诊断。

注射化疗药物前应尽量引流出心包积液，若一次注射无法完全控制积液，可每周重复注射1次，直至心包积液消退，有效率达72％～100％。顺铂、卡铂、氟尿嘧啶、丝裂霉素因无心脏毒性而被用于心胞腔内注射治疗恶性心包积液，但仍应根据原发病选择化疗药。其中顺铂具有高效、渗透力强、抗癌谱广的特点，不仅能杀灭心包腔内的肿瘤细胞，还能渗入一定的肿瘤组织进一步杀灭瘤细胞，并使心包膜产生粘连，从而抑制心包积液的复发。而卡铂比顺铂具有更小的肾毒性和胃肠道反应。氟尿嘧啶的不良反应小，局部刺激性小，更适用于一般状况欠佳及老年患者。丝裂霉素现已较少应用。心包腔内注药可提高局部药物浓度而且不引起严重的全身反应，其不良反应为轻度胃肠道反应、一过性发热、偶发胸痛。

合用少量地塞米松可以降低用药后引起的发热及过敏反应的发生率。

使用镇吐药可减轻心包腔内化疗的胃肠道不良反应。

注：1.心脏压塞患者可出现各种临床症状，如呼吸困难、端坐呼吸、心前区疼痛、咳嗽、烦躁不安等，体征表现为颈静脉充盈、心动过速、心律失常、心音遥远、心尖向侧方移位、收缩压和脉压差降低及奇脉，部分患者可有呼吸急促和心包摩擦音。

2.治疗以病因治疗为主，针对原发肿瘤治疗，解除心脏压塞，同时积极予对症支持治疗。

3.应用细胞因子及生物反应调节剂，如白细胞介素-2100万～300万U、A群链球菌5000～10000U等，经适当稀释后行心包腔内注射亦可收到较好的疗效。

4.如心包积液为少量，无明显心脏压塞症状，在积极治疗原发肿瘤的基础上，积液可被吸收，但应定期行超声检查监测积液吸收情况。如积液量较多，且有心脏压塞症状时，单纯药物治疗的疗效不佳，可联合全身化疗以提高控制率。

5.伴有胸痛、烦躁时可予镇痛药或镇静药，以缓解症状。

6.根据原发肿瘤的类型、既往治疗、行为状态及其预后等因素制订下一步的治疗方案。对于淋巴瘤、乳腺癌等，采用全身化疗通常可控制心包积液。

7.应审慎使用蒽环类抗肿瘤药物，如多柔比星（阿霉素）、表柔比星（表阿霉素）等，以及大剂量使用环磷酰胺、长春新碱等，使用上述药物可产生心脏毒性，使用过程需加强心电监测。

8.对于急性放射性心包炎引起心包积液的处理应采取非手术治疗，其病变过程通常为自限性。

心包腔穿刺置管术

一、术前准备

1.术前向患者询问病史，进行体格检查及心电图、X线和超声检查，确认有无心包积液。若有心包积液，可于进行超声检查时确定穿刺部位，签署知情同意书。

2.器械与药物，准备中心静脉导管、无菌穿刺包、无菌手套、试管、1％利多卡因及化疗药物等。

二、操作方法

1.体位　患者取半卧位或坐位。

2.穿刺部位　有两种进针部位，在超声引导下进行穿刺较为安全。

（1）胸骨下穿刺　取胸骨剑突与左肋弓交点处。

（2）心前区穿刺　于左侧第5或第6肋间隙，心浊音界内侧，针自下向上后方刺入心包腔。

3.操作步骤　术前心脏超声定位，常规消毒铺巾，以2％的利多卡因局部麻醉后，右手持穿刺针，穿刺方向指向患者左肩部，与胸壁成30°夹角，紧贴胸骨后在胸骨间隙中负压进针，一旦进入心包腔，即可见液体涌入针管，Seldinger法置入中心静脉导管，固定导管，在导管头端外接引流袋，首次引流不宜超过200ml，引流液体标本可送检，行心包积液常规、生化及细胞学检查，引流结束可向心包腔内注射化疗药物。

三、禁忌证

1.少量心包积液，或局限于左心室后壁的心包积液；心包积液诊断未经证实；慢性缩窄性心包炎。

2.身体衰弱不能配合穿刺操作的患者。

3.出血性疾病、严重血小板减少症患者。

四、注意事项

1.应严格掌握穿刺指征，术前须进行心脏超声检查，确定液平段大小与穿刺部位，选液平段最大、距体表最近点作为穿刺部位，在超声显像指导下进行穿刺抽液更为准确、安全。

2.术前应向患者作好解释，消除顾虑，并嘱其在穿刺过程中切勿咳嗽或深呼吸。术前半小时可给予地西泮（安定）10mg与可待因30mg。

3.操作应轻柔，麻醉要充分，以免因疼痛而引起神经源性休克。

4.抽液量　第一次不宜超过200ml，以后再逐渐增到300～500ml。抽液速度要慢。抽液速度过快、抽液量过多会使大量血液回流至心脏而导致肺水肿。

5.如抽出鲜血，立即停止抽吸，并严密观察有无心脏压塞症状。

6.严格执行无菌操作原则；防止空气进入心包腔。

7.操作过程中密切观察患者的呼吸、血压、脉搏及面色等的变化。

（陈　强　黄争荣　杨宝玉）