第一节 整体观对筋伤疾病诊治的指导意义

（一）确立整体疗伤思维

整体就是统一性和完整性，中医被认为是整体性医学。中医学非常重视人体本身的统一性、完整性及其与自然界的相互联系，认为人体是一个有机的整体，构成人体的各个组成部分之间在结构上不可分割，在功能上相互协调、互为补充，在病理上则相互影响，且认识到人体与自然界也是密不可分的，自然界的变化随时影响着人体，人在能动地适应自然和改造自然的斗争中，维持着机体的正常生命活动。这种机体自身整体性和内外环境统一性的思想即整体观念。整体观念是中国古代唯物论和辩证思想在中医学中的体现，贯穿于中医学的生理、病理、辨证和诊疗等方面。林应强认为：中医的整体观应该贯穿于筋伤诊疗全程，临证确立整体疗伤的思维。

人体是个有机的整体，各个组成部分之间，在结构上是不可分割的，在生理上是相互联系、相互制约的，在病理上也是相互影响的。人体以五脏为中心，通过经络系统，把六腑、五体、五官、九窍、四肢百骸等全身组织器官联系成有机的整体，并通过精、气、血、津液的作用，完成机体统一的功能活动。简单地说，由“内属于腑脏，外络于肢节”的作用而实现的。

中医学认为，每个脏腑组织器官在生理上通过生克制化维持系统的平衡。每个脏腑组织器官都有其各自不同的功能，但又是在整体活动下的各自分工合作，形成局部与整体的统一。

在诊断疾病时，中医学也是首先从整体出发，将局部和整体相互统一。一般来说，人体某一局部的病理变化，往往与全身的脏腑、气血、阴阳的盛衰有关。具体来说，就是通过中医的望闻问切，通过面色、形体、舌象、脉象等外在的变化，来了解和判断其内在的病变，以作出正确的诊断，从而进行适当的治疗。

《丹溪心法》曰：“有诸内者，必形诸外。”但是在筋伤疾病的诊疗中却恰恰相反，如陆师道指出：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。”可见，在外损的同时应认识到还有内伤的存在，当出现外伤时不仅仅引起脏腑经络气血的病变，反过来脏腑经络气血的病变也会延缓局部外伤的愈合。这最常见于一些脊柱相关疾病的诊治中，如林应强认为，脊柱小关节错位常常引起头晕、心悸、血压异常、腹痛等情况。如一些反复发作腰痛的患者，除了腰部局部筋骨力学失稳外，可能与本身湿性体质、湿邪壅盛相关，因此从舌脉可以推断病情变化。

中医学有许多治疗原则都是遵循整体观这一原则的，如“从阴引阳，从阳引阴，以右治左，以左治右”（《素问·阴阳应象大论》），“病在上者下取之，病在下者高取之”（《灵枢·终始》）等。如下肢痿软无力的患者，应该考虑是否为脊髓病变所致，颈椎、胸椎、腰椎的病变都可能导致，总之“病在下者高取之”这一原则直至医学高度发展的今天都具有很强的指导作用。

人与自然的统一性。人类生活在自然界，自然界存在着人类赖以生存的必要条件。同时，自然的变化如季节气候、昼夜晨昏、地区方域又可以直接或间接地影响人体，而机体则产生相应的反应。在筋伤疾病的治疗过程中，要讲究“因时因地因人制宜”，如岭南筋伤病的诊治，不是一味地活血化瘀，因为岭南地区人群体质多湿邪偏盛、气候特征多湿邪壅盛，同时岭南地区的人们喜吃生猛海鲜、龟蛇、生冷食品等，容易损伤脾阳，致使脾失健运，湿邪内生，所以在治疗方面多从湿论治，而许多本来用于治疗湿热病证的方药亦常常用于筋伤的治疗，且可以达到最佳治疗效果。

（二）中医整体观在脊柱筋伤病中的体现

中医整体观在脊柱筋伤病中的体现为：一是脊柱整体观，二是脊柱四肢整体观。早在《黄帝内经》中就记载了相关内容，如“厥头痛，项先痛，腰脊为应”（《灵枢·厥病》），“腰脊者，身之大关节也”（《灵枢·刺节真邪》）。林应强认为，整体观在脊柱筋伤病中的意义重大，在临床上提出了几点要求：①中医学整体观指导脊柱整体观和脊柱四肢整体观；②脊柱整体观和脊柱四肢整体观强调以脊柱为核心，头枕-颈椎-胸椎-腰椎-骶椎-骨盆-四肢的整体性；③脊柱相关疾病的整体治疗观；④整体性决定了正骨、理筋手法的整体调衡。

1．中医学整体观指导脊柱整体观和脊柱四肢整体观 中医学整体观认为人体是一个有机的整体，各个组成部分之间，在病理上都是相互影响的，应该重视人体某一部分的病变可能缘于其他部位的病变或对其他部位产生影响。即从整体观分析，脊柱任意一个部分发生改变都会引起这个整体的平衡发生改变。

2．脊柱整体观和脊柱四肢整体观 脊柱为人体的中轴支柱，是躯干的活动中心和力的传递枢纽。脊柱作为一个“关节”，在一个轴上的旋转和平移必然同时伴有另一轴上的旋转和平移运动，这就是脊柱运动的特点，称为共轭现象。如颈椎失稳可以引起胸椎侧弯甚至腰椎失稳，腰曲变化也可影响到颈曲的变化。

林应强认为，脊柱整体观强调头枕-颈椎-胸椎-腰椎-骶椎-骨盆-四肢的整体性。脊柱各关节上下、左右关节之间是一个整体，每个关节、肌肉、韧带之间又构成一个整体，只要任意一个脊柱结构受损伤则导致脊柱筋骨肉力学平衡失调，改变正常的脊柱整体性。如患有腰椎间盘突出症的患者常常因为腰部力学失衡导致骨盆旋移，出现骶髂关节错缝；如一些颈椎病患者反复难愈，除了本身颈椎病变外，要在胸椎找原因，如临床常见一些肩背部不适的患者被简单诊断为颈椎病所致，究其根本原因在于胸椎失稳后继发颈椎失稳，也有一些肩背部不适患者被诊断为胸椎失稳、胸椎侧弯，实际上并发了颈椎病所致。

四肢筋伤疾病从脊柱出发的思维是林应强处理筋伤疾病的贯用临证思维，体现在经络的定位和神经的定位。如遇到双下肢痿软无力的患者，在排除了脑部病变外，最应该注意的就是脊柱的病变，颈椎、胸椎、腰椎都可能导致肢体症状。这一点从脊柱分布的经络来看尤其明显，如“膀胱足太阳之脉，起于目内眦，上额交巅……其直者，从巅入络脑……挟脊抵腰中，入循膂，络肾属膀胱；其支者，从腰中下挟脊贯臀，入腘中”（《灵枢·经脉》），可见膀胱经的走向贯穿了脊柱及下肢，因此有“腰背委中求”一说，就是腰背病变可以取下肢的委中穴。经络的走向及经穴治疗也充分体现了脊柱四肢整体观。

神经定位在脊柱四肢整体观中也得到充分体现，最常见的有肩痛治颈、膝痛治腰，因为臂丛神经支配肩关节、腰骶丛神经支配膝关节。总之，一些上肢病变如肱骨外髁炎、肩周炎、不明原因的手麻都可以从颈椎找到病因，一些髋部的病变、膝关节疼痛、踝关节炎也可以从腰部、骨盆部找到病因。这些病变往往是脊柱病变所诱发，根源在脊柱，而从源头找问题是治疗关键。这就提示大家，临床不要头痛医头，脚痛医脚，应该把整体观思维深深嵌入筋伤疾病的诊治中。

3．脊柱相关疾病的整体治疗观 脊柱作为各种重要血管、神经通行的通道，决定了脊柱与内脏的内在联系非常紧密。临床上常常可以观察到一个或多个椎体发生错缝病变的病人产生了脊柱源性内脏功能紊乱和相应的神经症状，这些以往被认为是内科的病症（如眩晕、头痛、失眠、胸闷、心慌等）实际可以从脊柱相关疾病出发诊治。林应强认为，这类患者应该特别注重颈椎或胸椎的病变，不要一味从专科思维出发，认为是一些心脑血管的病变，要从多学科出发，往往将错缝的颈椎或胸椎的病变调整了，相应的病症（如眩晕、头痛、失眠、胸闷、心慌等）就迎刃而解了。这也是脊柱整体观的体现。如脊柱旋转手法在操作时不仅仅刺激脊柱的关节、肌肉韧带等，关键是可能刺激到脑中枢系统，因此刺激病变的脊柱就可能影响脑。Kandel提出，环境和遗传是相互作用的，外界环境中的任何刺激都会在大脑中留下痕迹，单个记忆的建立会触发基因的开关、化学物质和激素的释放，以及中枢神经系统本身的生长和重塑。手法作为外界刺激之一，同样会对中枢起到干预作用，此时是把脊柱-脑作为一个整体看待，体现了中医治疗的整体观。

4．整体性决定了正骨、理筋手法的整体调衡 治疗和诊断也是一样的，如果是上段颈椎的病变，除了颈部病情外要详细检查颈椎和枕骨结合部的情况；下颈椎病变要重视胸椎的病情；腰痛患者要重视骨盆及下肢的病变，尤其是骶髂部的病情。在行脊柱正骨手法时，应该从脊柱整体出发，以保证脊柱力学传导的完整性和保证完整的生物力学结构。如腰椎间盘突出症患者多见典型的腰及下肢等一系列坐骨神经循行区域病变，这些正是足太阳经筋、足少阳经筋的循行部位，手法运用是整复腰椎必须要对下肢进行理筋。如许多研究都表明，腰椎间盘突出症患者往往伴随骶髂关节紊乱，因此在整复腰椎间盘突出症时必须调整骨盆，对错缝的骶髂关节相应进行调整，将腰-骨盆作为整体调衡。

脊柱筋伤病与脏腑、经络及外在因素（如地域、气候等）是紧密相关的。脊柱筋伤病的发生还在于筋骨肉的力学失衡，在内看实际由于肝脾肾为主的脏腑功能失调为要，由于肝主筋、脾主肉、肾主骨的能力下降，加上感染风寒湿热、跌仆损伤，导致了筋骨肉的进一步退变所致。因此，把筋骨肉整体统一，除了正骨外，对筋肉的调理也不可忽视。《素问·痿论》云：“宗筋主束骨而利机关也。”所谓“病在筋，调之筋”，“病在骨，调之骨”，纠正骨错缝必须运用正骨手法维护脊柱内源性稳定，筋出槽则运用理筋手法维护脊柱外源性稳定，将正骨和理筋充分结合，同时考虑到不少筋伤疾病容易反复发作，应该合理运用调理肝脾肾的中药以确保手法治疗后疗效的稳固，最终达到脊柱内源性及外源性稳定的协调统一。

（范志勇、赖淑华总结）

参考文献

1．吴山．林应强教授诊治脊柱病经验介绍[J]．新中医，2006,38（4）:19-20.

2．林应强，吴山，马友盟．脊柱推拿治疗青少年腰椎间盘突出症疗效观察[J]．中医正骨，2000,12（3）:33-34.

3．孙广仁．中医基础理论[M]．北京：中国中医药出版社，2005.

4.Kandel ER.A new intellectual framework for psychiatry[J].Am J psychiatry,1998,15（4）:457.

5.Kandel ER.Biology and the future of psychoanalysis:a new intellectual framework for psychiatry revisited[J].Am J psychiatry,1999,15（4）:505.

6．关德斌，范志勇，冯海军，等．查和萍教授治疗脊柱和脊柱相关疾病的整体观[J]．陕西中医，2009,30（8）:1037-1038.

7．王宁，雷龙鸣．中医整体观念对推拿临床的指导意义及其应用举隅[J]．医学与哲学（临床决策论坛版）,2007,28（3）:77.