第六章 近代以后中医药曾经衰落的三大主因简析

完整描述中医药自近代以来的生存状态，同样是笔者力所不能及的，且与本书主旨略有距离。幸好，一则，已有不少学者包括国医大师的相关专著对此做过比较系统的描述；二则，对于承认近代以来中医药几度出现过衰落迹象，业界内外并不存在太大的分歧。笔者在本书前言中也从数据上对新中国成立后一段时期内的情况进行了补充论证。要说有分歧，更多的是在中医药“是否必然会衰落”（亦即：“是否必然会被西医药彻底替代”）和“为什么衰落”两个问题上。在这一章里，让我们把精力放在“近代以来为什么中医药几度出现衰落”问题的分析上。

如若要完整、系统地回答这个问题，时间上，既要从历史角度，也要从现实角度看；空间上，可以有更多的角度——国内的、国外的，业内的、业外的，政治的、经济的，文化的、科技的，法律的、伦理的，等等。所有这些视角的分析，应该说在其他学者的既有著述中都或多或少有所涉及。笔者要致力而为的是，把造成近代以来——尤其是新中国成立后，中医药曾经出现衰落现象的三个最主要原因尽可能地做一个概括论述，并尝试发掘研究此问题的新视角。

一 社会意识环境变化、不同时期的不同缘由和影响：“唯科学主义”的产生与盛行

作为一种群体动物，人在形成思维方式和价值取向的过程中，既受血缘家庭方面的影响，也受所处社会环境和周边人群的影响。但是，在社会发生剧烈转变或重大转变的时期，在信息传播愈益迅捷、普及和途径多样化的背景下，后者往往比前者具有更大的作用。产生这种社会影响的渠道和方式是多种多样的，既可以通过法制性要求、模式化教育等理性色彩较强的渠道来灌输、来予以激励或约束，也可以通过感受少数“先锋”人士或周边群体的行为及后果，以较为感性、直观的示范作用方式产生。之所以中医药在近代以来会数次出现衰落现象，尤其是在不同的社会政治、经济制度下都出现过衰落现象，首先应该归因于社会意识环境的变化，这种影响几乎涉及所有社会阶层，覆盖各个领域，范围广、程度深。

从最直接的相关事件发生而言，至迟从19世纪中后期起，中医药和其他中华传统文化、传统技能一样，存在的合理性就受到了质疑。俞樾的《废医论》和《医药说》可以被视为肇始工作。如果我们粗略地追溯一下其时的直接因果链，且以发生时间的先后为链接，那么不妨这样来描述：继鸦片战争失败后，大清国又屡战屡败—反思战败原因，最直接的原因被归结为西方的“船坚炮利”—认为西方能做到“船坚炮利”是因为西方的科学（科技）可以造就机器大工业—我国要强军务、振实业（包括一定程度的政治改良），才能抗衡西方列强—为此，必须学习和推广西方科学（科技）和政治文化—可是，中国传统的文化、科技都与近现代西方列强的文化、科技迥异，中医药就是其中一个典型—由此进而推导出两个结论：西方的文化是先进文化，中国的文化不同于西方，那就是落后文化；西医药符合西方的近现代科学（科技），中医药和西医药不一样，那中医药就一定是“伪科学”。所以，自19世纪中后期开始，我国近现代乃至当代的各个时期都有那么一些“先锋”人士拿着西方近现代科学做大旗、当枪炮，没完没了地折腾中医药。按照个别反对中医药的人士的说法，自俞樾开始，迄今已至少有过五次关于中医药存废问题的重大论战了。而我们只要回顾各次论战的经过就可以发现，不论具体表述方式和表现形式有何区别，反对中医药的一方所依以为据的都和以下观点直接相关，即：中医药不具备西医药所具有的“现代”和“科学”背景，不能为“现代科学”所证实。其中，近代以来反对中医药的最大政治人物汪精卫的说法就很典型：中医“不懂解剖，在科学上实无根据”，中药则是“全无分析”。

最近一次论战，是21世纪初由某人演出“告别中医中药”的闹剧挑起。他似乎全然不顾一个事实，即：尽管针灸所依据的中医经络学说，始终就未能从西方近现代医学所高度依赖的人体解剖途径得到有效证实，然而却已被180多个国家接纳使用，亚洲、欧洲、美洲、非洲和大洋洲都有一些国家已经将针灸合法化。就是在当今西方现代医药的大本营美国，也有44个州承认了针灸的合法地位。连美国军队都已经把针灸作为战地救治的正规手段。他大言不惭地声称，主张废除中医药是“以文化进步的名义，以科学的名义，以维护生物多样性的名义，以人道的名义”，笔者不知道他是否承认和如何认识“文化多样性”和“科学民主性”的含义，更难以理解何以声称维护“生物多样性”原则的他到了文化、科学和医学领域却成了“一元论”“一神教”的主张者，而且似乎在他看来内服外敷取自天然的药物还不如开膛剖腹、切胳膊锯腿更“人道”！

对近代以来国人在辨识东西方民族、国家和社会的差别及其影响的过程中，矫枉过正，把原本是破除封建迷信，发现、认识和运用客观规律的“分科之学”——科学，逐步变为机械唯物的“唯科学主义”，进而再演变为本身就成了迷信对象的“科学至上主义”，并在社会上产生了一定程度的普及影响，以及，这种思想方法在对中西医药的区别的认识中所产生的影响，人文社会科学界、中医药界都有所研究，笔者不再一一引述。但是，读者们应该了解的是，即便在近代时期，也不是所有的西医都对中医药采取轻视、贬低和打压的态度的。一位担任过国家中医药工作领导职务的老师，在他写作的文章中介绍说：早在1916年，时任中华医学会副会长的俞凤宾先生，是留美归国的高级西医，看到当时国内的情况，就在《中华医学杂志》发表了《保存旧医之商榷》一文。文中写道：“当前所谓欲废中医者，太半为浅尝之西医师。此辈徒学西医之皮毛，学识与经验两不足取，骤然曰旧医陈腐，辄须取消之。殊不知必将几千年来丰富之实际经验抹杀之。”

借助本书出版，笔者要说明：尽管以往多次论战中，支持中医药一方和反对中医药的另一方都意识到了各自对“科学”的认识所持有的不同见解既是论战的初始原因，也是论战被反复点燃的主要原因，但深入地加以分析，这种对西方近现代科学的认识在不同的历史时期还是有其不同的社会背景、不同的诉求、不同的舆论和行为方式、不同的社会影响的。对各个时期各个回合的中医药存废问题论战情况进行系统的回顾，有助于我们了解和把握这些论战产生和发展的一般原因、现象和结果。这项工作已经做得比较多了，而对其中比较典型或影响比较重大的个别时期加以比较，做一个具有某种动态分析含义的、更为全面、更为细致的分析，有可能更好地加深我们对近代以来何以反复出现对中医药存废问题的论争、何以中医药几度出现衰落现象，且社会影响面有越来越大的趋势的原因的认识。

我们在此尝试选择两个比较具有典型意义的时期来进行比较。一个是19世纪末到民国初年之间的时期，另一个是“文化大革命”结束后至20世纪末的那个时期。作为共同点，这两个时期内崇尚科学的主张都很兴盛，但是两个时期的时代背景、倡导动机、实践行为主体和实施途径有重大区别，因而以西方近现代科学为标杆和武器，质疑和打击中医药所产生的实际效果也有所不同。

前一个时期崇尚科学（科技）的主张之所以比较兴盛，主要是因为在经历了鸦片战争、第二次鸦片战争和甲午战争三次重大战争屡战屡败、丧权辱国的惨痛教训以后，出于要拯救国家、民族于危亡之中的理想和追求。也就是说，在当时的背景下，崇尚科学是作为实现政治诉求的一个重要途径来选取的。当时对科学（科技）的崇尚主要是通过建设民族现代工业、发展现代教育的途径来间接体现的，“教育救国”“实业救国”的口号反映了这种思路。奔走呼号要引进“赛先生”的主力是思想界、学术界，而且更多的是以个人或社团见解、自发行为的方式来进行传播的。幸运的是当时中华传统本体文化、地道传统中医药的群众根基，中医药业界内部的自我意识、独立生存能力还比较强固，因此，对西方近现代科学技术的颂扬和崇尚并未对中医药界的行医用药实务产生直接的重大影响。有些历史学者把此一时期称为“传统与现代并存的时代”。

后一个时期则明显地与前一个时期不同。此时期一开始，对科学的推崇就非常醒目，这种推崇源于国家要摆脱“文化大革命”对国民经济造成的严重不利影响，重启经济发展马达的需要，召开“全国科学大会”，强调“科学技术是第一生产力”，“四个现代化的关键是科学技术的现代化”都是这种认识的具体表现，用口号来表达就是“科教兴国”。在科学被大力推崇的背后，是面对经济发展的需要对科技的利弊得失进行判断的现实主义选择，更多地带有经济诉求的色彩。而且，在当时制度环境下，政府是最有资源、最有执行力的社会主体，采用政策倾斜和资源配备等多种方式，高强度地推动科学技术的发展。即便是存在科技研究和现实产业发展之间衔接不够、协调不够的现象，也并不影响政府推动科技发展的决心和努力。非但如此，连体制内机构和人员的名誉、地位和经济利益都被设计成、规定为要通过与“科学技术”有关的路径如依据科技成果数量和获奖的大小多寡来决定。换言之，名利诉求要借用对科技的诉求来表达，来获得。就这样，一方面，“文化大革命”时期对中华传统本体文化、传统习俗的普遍压制、消解甚至是打击，把中医药哲学基础的“天人合一”“天人相应”观念当作“封资修”的产物和“破四旧”的对象，使中医药失去了其理论根基的合理性和合法性，变成仅仅是一类简单的实用技能。另一方面，在转变为引入市场调节机制并且强化个人利益激励的环境之后，为了获取小团体利益和个人利益可以“天经地义”地不拘方式途径，业界机构和从业人员遵不遵从中医药基本原理的引导，接受还是不接受职业规范乃至职业道德的约束，都变成有弹性的了，“科学”从名利诉求的有效途径进一步变成抵挡批判的有益、有效防弹衣。这个时期里，在“文化大革命”对中华传统文化、传统技艺的戕害没有得到有效的彻底的清算的同时，传统文化、传统技艺又受到新的双重打击，以中医药为例：一是继续把西方近现代科学作为标准、作为武器，质疑、贬低中医药的合理性、有效性、安全性等；二是在各个行业普遍以经济效益作为最主要的衡量标准的环境下，从盈利能力、效率等角度对中医药运用的排斥。

我们不妨借用人们最常用来批评一个人的素质不高的简单表达方式的变化，来最直观地说明后一时期我国社会意识环境变化之明显，那就是：在“文化大革命”以前，国人通常用“没有文化”作为批评某人素质不高的评语；而在“文化大革命”之后，“不懂科学”取代了“没有文化”成为最常用的批评语。这个现象，不但说明了“文化大革命”对文化在我国这样一个古老文明国家中的地位的破坏，而且说明了对“科学”的普遍推崇达到了一个新的程度。

简言之，前一时期是把科学（科技）当作解决国家、民族“生死存亡”问题的前提，是生存的需要，是理想的表达，更多的是“为国”或说“出于公心”；而后一时期则是把科技作为解决经济发展问题的出路，是发展的需要，是现实的选择。由于前后两个时期舆论和行为的主体、实施途径也很不相同，因此，崇尚西方近现代科学（科技），贬低和排斥祖国地道传统中医药的情况在两个时期的表现也不同：前一时期呈现的是时有时无、时隐时现的状态，每当出现打压中医药的苗头，中医药界就团结抗争直至胜利；而在后一时期，尤其在20世纪末前后，却形成了有一定规模的、有较强大的外在和内生动力的质疑、排斥中医药的思潮。尽管没有特别直陈、暴露的主张和争辩，然而这股暗流并不难被证实。一方面，由于20世纪末与医药相关的两个法规的先后出台，使得官方认可因而纳入正式统计的中医人数从此前高峰时期的37万左右大幅度下降到2005年的23.5万，减少了1/3以上；中药人才则从17万左右一度急剧下降到7万，减少了近60%！仅仅这两个数字就足以证明此时期中医药衰落现象的确是存在的。另一方面，尽管在21世纪初，中医药机构提供的服务在医药服务总体中占10%左右的份额，但就全国平均而言，在中医院的业务收入中，来自所提供的西医药服务的业务收入竟然占到了65%以上。据此反算，全国公立中医药机构真正提供的中医药服务实际只占全国医药服务总体的不到5%！毋庸置疑，这个数目更真实地反映了中医药衰落的程度。而且这种中医院主要靠提供西医药服务来维持生存的现象，更多的不是“为国”“为民”而是“为己（为医院为医生）”了。在此时期内，相当数量的公立中医药机构实际上是在变化了的环境中自愿、自发甚至是自主地异化、蜕变了！这无疑是更为实质、更为致命的衰落！当然，有的中医药界人士把这种异化和蜕变说成无奈、被动的，也并非全无根据。

因此，在后一个时期中，尽管有国家根本大法《宪法》“发展现代医药和我国传统医药”的明确规定，尽管有党中央、国务院“中西医并重”的医药卫生工作基本方针，不但那些反对中医药的人士仍然蠢蠢不安、伺机而动，一再重谈改造、废除中医药的老调，而且在中医药界内部——特别是在公立中医药机构内部——也出现了自愿、自发甚至是自主矮化、排斥中医药的主张和行为！对于这种现象产生的原因，笔者会在以下篇幅中再做进一步的分析。

二 中医药的管理体制：错位和缺位的影响

管理的基本原理之一，是要根据管理的目标、对象和环境等相关因素的具体情况来确定管理的方式方法。如果说管理目标的设定可以带有较大的主观性的话，那么，管理的对象和环境在多数情况下，尤其在管理行为发生之前，都是客观存在，都是既成事实。这样，对管理者而言就存在着一个怎样处理主观目标和客观对象、客观环境的关系问题。以教育为例。国家可能只用“培养合格的社会主义劳动者”这样一句浅显的话来作为教育的目标，但是具体到教育部门和教师采用什么样的方式方法来实现这一目标，就不得不至少要讲究一点“因材施教”了，这个“材”应该既包括“人材（才）”——学生，也包括“教材”——学科、专业。总不能不管什么文科、理科和工科，也不管什么中专、大专、本科或研究生，都用一个标准去教。可以说，在现实生活中的绝大多数情况下，作为最佳管理效率和效益的理想目标“人尽其才”“物尽其用”，也只有在区别对象和环境差异的前提下才有实现的可能。

让我们直接切入主题。尽管医药知识理论和方法技能体系，无论中外，都是服务于人类维护健康和防治疾病的需要的，但如同笔者在中西医药“同异之辨及其影响”一章（第五章）所论，中医药和西医药两者之间的区别真的是不少，而且很明显。既然如此，只有对中医药和西医药采用不同的管理方式方法才是真正符合管理学的原理的。可是，早在20世纪前半期，中医药的管理体制就出现了“错位”的现象，到了20世纪后半期，尽管国家行政管理体系较之于此前有了改进和完善，然而，不但“错位”问题依然存在，而且有明显的“缺位”问题。应该说，“错位”和“缺位”是互相关联的两个问题：“缺位”某种程度上是“错位”造成的后果之一，而“错位”又由于“缺位”而长期得不到纠正。

中医药管理体制的“错位”，主要含义是指不但用西医、西药的思路、方法和标准来看待中医药，更重要的是用这种思路、方法和标准来要求中医药、管理中医药。回顾在新中国成立以前发生的几次中医药存废论争，废除中医药的主张都得到了当时南京政府的管理部门——至少是一些“权威人士”的认可。这就是因为当时医药相关领域的管理人士，要么是没有学医、从医背景和经历的政界人士，要么就是“留洋归来”或国内西医学校毕业的西医学生。1929年南京政府第一届中央卫生委员会开会规划卫生工作，主持人就是当过国内某知名西医院院长的卫生部副部长，而与会14人中竟无一人是中医药人士，有的人且在会前就公开表达过自己废止中医的主张，因此使“废止中医案”得以顺利通过。这就是对中医药的管理“错位”的结果。

新中国成立初期“百废待兴”，由于缺乏既有坚定政治立场又有专业知识技能的中高级干部，出现了“外行管理内行”的普遍现象。当时卫生部的主管领导也是政界人士，其中一位担任副部长的老红军，认为医药卫生领域内的革命使命还没有完成，欣然赞同近代反中医标志人物余某人的见解，公开提出“中医是封建医，应随封建社会的消灭而消灭”。这种贬低中华文明、割断民族历史、无视我国国情的主张，让中医药界百口莫辩、苦不堪言，幸而被毛泽东主席察觉和反对，才未形成事实恶果。然而新中国第一次卫生工作会议还是形成了所谓“西医中国化，中医科学化”的“共识”，实质上是认可了“中医不科学”的观点。

新中国成立以后的前十任卫生部部长里，无一任是由有中医药背景的人员担任，前几任基本是政界人士，后几任虽有医药界人士，但却都是西医药学历和工作背景。在此情况下，中医药生存和发展的大方向、大问题，从新中国成立初直至“文化大革命”结束，事实上是依靠最高层的政治领袖亲自来把握、指引的。比较典型的事例既有前述毛泽东反对、处分卫生部主张消灭中医的领导，也有他批评“城市老爷卫生部”、提倡和赞许“一根银针一把草”的“赤脚医生”，明确“‘赤脚医生’就是好”的表态。但在“文化大革命”结束，第一代革命领袖陆续离世，国家寻求摆脱“文化大革命”的恶劣影响，重新走上经济和社会的发展道路的背景下，中医药的生存和发展道路就变得曲折动荡了。在其后的几十年中，既有“衡阳会议”“治未病工程”“中医中药中国行”这样支持、促进中医药健康生存和持续发展的积极事件，也有简单套用西医药的原理、方法和标准来制定的《执业医师法》和《药品管理法》等法规，并且用“科学”“规范”为由，在科研项目申请、成果评价以及职称评定，包括现实物质利益分配等方面引导和鼓励中医药人员“西化”的作为。

对新中国成立后中医药管理体制中的“错位”问题应该如何评价，笔者持有以下三个观点。第一，“外行管理内行”不是国家对产业、行业实施行政事务管理的理想状态或必然形式，而是在缺乏合格的专业管理人才情况下的一种替代方式、过渡方式。要肯定，经过数十年的教育培养，当前我们在各个产业、行业内部发现和使用“又红又专”的领导人才都已不再是一个困难问题。把“外行管理内行”作为普遍合理的制度，某种程度上可能是认识偏差。第二，如果无法找到理想的内行人才，非要使用一个“外行”来担当主要行政管理职责，那么，在多数情况下用一个“彻底的外行”，或许都比用一个相近行业人士——尤其是用一个与所管理行业存在观念冲突或利益冲突的行业人士——对所管理的行业更为有利。因为如果真的是“彻底的外行”，就理应没有先入为主的观念和牵涉个人的利益得失，这样，就有可能会比较公平地对待不同意见和权衡利弊。史实证明，召开“衡阳会议”、成立“国务院中医药工作部际协调小组”、“治未病工程”都是由几位“彻底的外行”领导所为，而贬低中医药——特别是压制、排斥民间中医药，包括引导中医药“西化”——却往往是被认为对中医药有所了解的人士所为。当然，“外行管理内行”也并非绝对没有风险，利弊得失在很大程度上取决于这些“外行”对是非曲直的鉴别、判断和执行能力。新中国成立初期老红军副部长要消灭中医就是一个负面的案例。第三，医药是一个直接关系国民健康乃至生命安全的特殊行业。医疗服务和药物使用都应把“安全”和“有效”并列为基本要求。因此，国家在医药卫生领域的行政管理人员，首先要把对国民健康和生命安全负责作为基本立场和职业操守。在医药临床、科研和教育三大领域中，把医药临床服务的管理作为最主要职责，在医药临床普及应用和科研探索之间，清晰划分、严格坚守两者在目标和技术使用规则方面的区别，绝不能把科研探索所需的“无禁区”“创新”精神、“大胆”的理论假设和不成熟的实验技术轻易地普及推广到必须首先以“严谨”态度对患者健康和生命安全负责的临床普及应用领域，把患者无条件地当作自己的科研实验对象。日常医药工作中，在倡导医药服务推行以“溶合”、融合为实质的中西“结合”，让只具备一个专业执业资格的医生“一身二任”地为患者提供不同医药专业的“结合”服务，是一种不负责任的做法。然而，现今这类问题不但普遍存在而且尚未得到有关部门和相关领导的足够重视。

非常不幸的是，对“外行管理内行”和中医药管理体制存在的问题之间的关系，对“外行管理内行”和中医药出现衰落现象之间的关系，由于不容易从现象上、在表达中把“对事”和“对人”的角度区分清楚，让笔者得罪了不少与中医药管理相关的人士，以致在多个场合不得不多花费一些笔墨口舌来做解释。但有些人的作为还是让笔者觉得真是有点过分。就因为笔者发表了一篇《不能让牧师来管和尚》的短文，惹恼了一位喜欢给人当“哥”却又不敢公开姓名的人，这位“哥”以抖搂我的学术背景，认定我“与科学没有丝毫关系”开篇，公然宣称“医学的目的就是对抗自然规律”，而且似乎完全不了解他最崇拜的美国权威FDA曾经明确表示过西方现代医学和以中医药、印度阿育非陀医学等为代表的传统医学是“独立地或平行地演变的完整的理论和实践体系”的结论。最终这位“哥”用污言浊语骂中医药和骂笔者结束表演。虽说笔者此前因发表“医药关系民众生命和国家安危”的观点，也挨过一位移居海外而且据说曾经靠一点粗浅的中医药功夫度日却又突然“反戈一击”充当了反对中医药的第四号代表人物的臭骂，但那位毕竟敢用真姓实名啊。看来这位“哥”可能真的是管着一众小兄弟，有个七品、八品、九品职位的，所以不便暴露真实身份。某网站将这位“哥”的文章冠以“科普美文”的头衔，一定是很认可这位“哥”的思想和言行之“美”的。由此看来，谈论“外行管理内行”问题，言者和闻者都是需要有点心胸气度的，否则很容易破坏社会和谐。

笔者愿借此书出版之机重申：我们批评的“错位”，是指“用西医、西药的思路、方法和标准来看待中医药，特别是用这种思路、方法和标准来要求中医药、管理中医药”，批判的对象是从西医药角度、立场出发来对待中医药的“思路”、“方法”和“标准”，而不是具体的有关个人，个人只是载体。我们更不是认为所涉及的那些人士的人格、品德有问题。因为我们每个人都很难避免形成这样一个习惯——“路径依赖”，就是：走惯了某一条路，就会不由自主总走这条路。我们的教育背景、知识结构、职业经历，乃至名利地位都会让我们自然而然地慢慢习惯于用某一种思维方法来考虑问题和解决问题。如果一个人长期学的、长期从事的都是西医药，你非要让他管中医药，他能很容易地理解中医药、认可中医药和支持中医药吗？肯定是不容易的。对他来讲，也许还很纠结、很痛苦。有一个典型事例能够帮助我们认识这种“错位”管理造成的影响。2009年甲型H1N1流感来袭，西药达菲被吹嘘成灵丹妙药，可达菲是依靠进口的，面对我国紧迫的大量需求，国外厂商说明由于生产条件的限制，并不能肯定地保证按照我们的希望按时足量供给。与此同时，北京市人民政府组织中西医专家将两千年前和二百年前的中药成方加减组合，经过临床应用检验，研发成功了名为“金花清感”的中药颗粒剂，和达菲相比不但见效快而且费用低，受到了国际医药界的高度关注。2013年H7N9禽流感来袭，由于担心疫情扩散，国家食品药品监管部门以“特事特办”为由，迅即批准了一个进行了八年研发的我国自主西药作为新药上市，而同样是治疗流感疫情、由两千年和二百年中药成方加减组合的“金花清感康”却没有这份幸运，还是只能作为“院内制剂”限制使用，并被要求提供这样那样的实验数据。试问：为什么对才研发了八年的西药就可以那么放心，而对经过两千年和二百年中华儿女生命实践检验的中药就那么信不过呢？！这难道还不是没有民族文化自信的表现吗？！过了三年半，直到2016年临近年末，“金花清感康”才算拿到上市许可，承认它“进一步彰显了传统中医药历久弥新的价值和活力”！

“缺位”，就是很多同志讲的，中医药管理体制是高位截瘫——头脑有想法，但没有躯干四肢相连相应。在中医药国情调研刚开始那些年，这种情况特别明显。省、自治区和直辖市一级至多只有一个中医处，而且往往由分工管理一些次要领域、排名靠后的领导来兼管。地、市一级卫生部门至少也有二三十个工作人员，却大多没有中医科建制，有的甚至连一个专职中医干事都没有。党中央、国务院，包括卫生部门、国家中医药管理部门制定的政策再好，到了地方基层愣是既没机构也没人员来落实，要么置之不理当耳旁风，要么高举轻打装装样子，甚至给搞歪搞走样了。比如民间中医问题，对具有“一技之长”的民间中医、对师承和“确有专长”人员的行医资格的考核认定问题，卫生部和国家中医药管理局的有关文件早在2007年就下达了，可是，2009年笔者到全国百强县排名前五的一个县调研，问分管中医药工作的副局长当地公立、民营一共有多少家中医药机构、多少名中医药从业人员，他居然含糊其词，回答不上来。又问是否向当地民间中医传达了有关文件，他肯定地告诉我“传达了”。可第二天我们在和民间中医座谈时了解报名和考核情况，他们都不知道有相关文件下达。这样一来，不由得笔者心生疑惑：怎么会有这样的事？过了一年再去，得知那个局长被双规了。民间中医对我们说，公立中医院是卫生局的“亲儿子”，我们民间中医最多也就是个“野儿子”。它（卫生局）肯定不能把“野儿子”搞多了、搞活了，因为那样，就可能把“亲儿子”的饭碗抢了，甚至逼死了。所以，有的基层卫生局就不愿意传达、执行卫生部和国家中医药管理局关于民间中医“一技之长”、师承和“确有专长”人员的资格考核认定问题的规定。这方面的不作为，除了个别的地、市以外，在全国是普遍现象。有的根本按兵不动，有的报了名迟迟不组织考核，也有的连考核都结束了却不公布最终结果，以至于国家中医药管理局忍无可忍，不得不在2013年下文规定了一个刚性要求：到当年年底各地一定要把这项工作开展起来，要落实成果。

中医药管理体制方面的“错位”和“缺位”设置，是造成新中国成立后中医药工作没有能够健康生存、持续地发展，特别是出现20世纪末21世纪初之交中医药队伍萎缩以及前些年中医药普遍“西化”问题的最重要的影响因素之一。之所以会“缺位”，是因为“错位”的上级管理部门并不在意下级的“缺位”，而“缺胳膊少腿”的“缺位”又让“错位”的上级管理部门可以对中医药工作中的问题和困难心安理得地“管说不管做”，甚至是无所事事。

对于以上所说的管理体制“错位”问题，调研组曾结合大部委制改革，提出设立“国家人口和健康管理委员会”，采用“平等”“平级”“平行”原则，对中医药和西医药分别设置两个完全平等（平级）的管理机构，在实行分业管理的前提下，让中医药和西医药平行运作，真正落实“把中医药和西医药放在同等重要的地位上”的政策原则。

对于“缺位”问题，在2010年以前，已有个别省份的卫生部门领导或中医药主管领导敢想敢为，又得到所在地区党、政领导的理解和支持，实现了中医药管理队伍扩编和行政提级，提高了中医药工作的层次和执行力。目前，经过国家中医药管理局积极与各省、自治区和直辖市的党、政领导机关沟通、协调，全国范围内省、自治区和直辖市都已经设置了中医药（或中医）管理局，但有的是副厅（局）级，其余的则仍定位为处级。但地、市一级及以下的机构和人员编制设置由于属于省级行政管理权限的范围，因而地、市一级，特别是县、区一级，设置同级副职一级的专职中医药管理机构的还难言普遍，专职中医干事则基本落实到位。全国人民代表大会审议的《中医药法（草案）》里列入了完善县级以上中医药管理体制的内容，希望在最后表决通过的文本中能保存此项内容并得到贯彻。

对管理体制问题，还有一点需要提及。在真正关心、热爱中医药的人士中，很多人有一个共同的感觉：从宏观层面看，关于中医药的大政方针也许并无大错，但是到了微观层面，在现实生活中，却普遍存在着明显与大政方针有异的情况。不仅如此，而且往往会有错难纠，积重难返。这种情况，就是笔者在前言中指出的中医药领域存在“执政的原则意图和现实社会的实践效果之间出现了比较明显的偏差甚至是背离现象”。结合本章主题，我们的分析强调：由于科教文卫领域长期属于“国家事业”范畴，在这些领域实行的是“管办一体”的体制，而这种体制恰恰是造成中医药领域里执政意图和社会实践之间长期存在偏差甚至背离的一个非常重要的原因。在此种体制下，即便高层是从国家、民族的整体利益和长远利益角度来制定中医药的大政方针的，但到了社会实践中，由于产业、行业的“管理者”和“办理者（被管理者）”是一身二任的，因此，在具体的“管”的政策和“办”的对策之间不可能且不会存在重大差异。你不可能举起你的右手来反对你的左手吧！一旦出现重大差异，必然只能以一种角色、一个取向为主，另一个被从属或者被牺牲。具体而言，卫生部既是国家对于医药卫生事业的管理者，又是医药卫生作为产业、行业，特别是医疗行业的办理者——公立医院都是政府的下属机构，所以才有部属、省属、市属和区县属医院的级别和称谓。尽管在少数行政区域，已经开始医药卫生“管办分离”的体制改革实验，但目前还只是在形式分离的阶段，实际有效的操作体制和机制乏善可陈。至于何时能够推广到全国更是难以想见。

由于这个“管办一体”的体制的不良后果在医改问题上表现得最直接、最严重，因此，笔者把对此问题的分析主要放在“中医药与医改”（第十五章）一章中开展。

三 医药机构运行机制——尤其是经营机制、利益分配机制——的影响

由于医药机构的运行机制存在问题而使中医药出现衰落现象，主要是在医药领域引入市场调节机制以后才出现的。对此问题产生根源和社会影响的认识，既与对“计划经济”和“市场经济”的利弊得失的认识有关，同时，也与对中西医药区别的认识密切相关。

用简单化的思维方式来看“计划经济”和“市场经济”的区别，“公平”与“效率”之间的矛盾和取舍是焦点。多数人认为：计划经济以国家行政机构为最重要的行为主体，尽管可能有利于从形式上保证公平，但由于人类现有知识和能力尚不足以准确预测和调节平衡供求关系，因而经常会造成官僚主义、激励不足和效率损失等不良后果；而市场经济明确以利润最大化为目标，企业是最重要的行为主体，通过市场竞争可以有效地强化激励，调动企业和员工个人的积极性，尽管可能产生贫富分化、商业欺诈和经济剧烈波动等问题，但有利于提高资源的流动性和配置效率。因此，在社会稳定、经济发展环境较好时，人们为营造经济快速发展局面，以争取更多机会发挥企业和个人的主观能动作用，以换得更多的利益和物质享受，往往倾向于选择市场经济的方向和方式方法。我国的经济体制改革，就是在结束了“文化大革命”的动乱局面，转而以经济建设为国家中心任务的背景下启动的，对计划经济缺陷的认识在其中发挥了极大的推动作用。

在经济学界，有相当一部分人士认为，从机会可及性、竞争规则透明程度等角度讲，市场经济实质上对能力和资本而言更为公平。市场这个“看不见的手”简直就是“万应灵丹”，可以所向披靡，无往不胜。在这些人士看来，任何问题，只要利用市场经济法则来解决，结果一定是最合理、最佳也是最公平的。因此，他们中的多数人不赞成从具体行业之间的差异出发来细化制定政府的行业管理政策。

在实行改革开放政策、引入市场调节机制以前，我国所有的机构和企业——包括医疗机构和医药企业——都是“全民所有”或“集体所有”的，换言之，不是国家供养管理，就是集体供养管理。计划经济体制在其他行业存在的问题，在医药领域一样存在，譬如“大锅饭”“论资排辈”等。虽然，我们在启动经济改革时即已明确，并不是要把所有领域的经济体制都改造成自由市场经济体制。我们主张实行的是“具有中国特色的社会主义市场经济”，甚至强调是“以公有制为主体”，个体、私营和外资等“非公经济”为辅的经济体制。而科教文卫等领域在很长时期内都是财政全额拨款的“事业”编制。可是，随着市场经济活跃程度的提高，多数非公经济体的经济效益明显超过了公有制机构。触景生情，不但各个社会阶层对市场经济的认可程度提高了，就是政府也看到了这一点，希望更多地利用市场调节机制来增强活力，减轻财政负担。于是，科教文卫领域的市场化改革就开始了。有的改革是明确制度化了的，如从编制上将某些自然科学研究机构企业化，有的改革则是没有明确成文规定、模模糊糊甚至偷偷摸摸地“摸着石头”进行的，比较典型的就是教育和医疗卫生，尽管相关行业的行政主管部门从来就没有公开宣布或公开承认过要将教育和医疗卫生服务“产业化”。

直到如今，我们写报告仍然经常自然而然地使用“中医药事业”这样的表述方法，以此来指代所有的中医药工作。然而，如果把“事业”一词狭义地和所有制、管理体制、运行方式等概念联系起来，这种狭义的“中医药事业”实际上仅仅是全部中医药有关工作中的一个部分：依照政府行政主管部门的规划和人事编制，以财政资金作为运行资金的全部或重要构成的那一部分，可以说是严格的“事业”。除此之外，还有“中医药产业”、“中医药行业”和“中医药企业”。这些“产业”、“行业”和“企业”是市场经济的构成体，应该主要按照市场经济方法来管理和运作。不过，当政府减轻财政负担的愿望“巧遇”了医药机构获取更多的机构和个人经济收入的愿望的时候，“事业”和“产业”的边界，“公益性”和“盈利性”的边界就不断地模糊和混淆了。根据国情调研了解的情况，从20世纪末开始，政府逐步减少了对公立医疗机构的财政投入，最终导致多数医院反映，财政投入往往仅占医院全部运行成本的15%左右，甚至有的医院说财政投入还占不到总收入的1%。究竟用什么指标才算准确表达了财政投入减少对公立医院运行所造成的实际困难，我们可以留给财政部门或财务专家去决定。

我们所要分析的是：即便都受到财政投入减少的影响，即便都采取了“以药养医”的经营模式，何以单单中医药出现了衰落现象，而西医药却没有？为了避免误解，笔者必须申明，国情调研工作之所以判定中医药在20世纪和21世纪之交，在十七大明确“扶持和促进中医药事业发展”的方针之前，曾出现明显的衰落现象，并非没看见大的中医院里的中医师有人也有私宅私车，更不是没看见中医院也盖起了大楼，添置了价格不菲的进口检查设备仪器，而是依据官方统计的中医药专业执业人员数量、中医医疗机构业务收入内中医药服务占比，依据中医药正规院校毕业学生从事中医药工作的比例，依据包括笔者本人作为患者进入中医药机构后所能接受到的地道中医药知识理论和方法技能服务的情况等来做出判断的。因此，我们所说的中医药的衰退，既可从国务院〔2009〕22号文件中“特色优势逐渐淡化，服务领域趋于萎缩；老中医药专家很多学术思想和经验得不到传承，一些特色诊疗技术、方法濒临失传，中医药理论和技术方法创新不足；中医中药发展不协调，野生中药资源破坏严重；中医药发展基础条件差，人才匮乏”的概括来理解，也可以借助某位中医药权威人士最早提出的“中医思维弱化、中医评价西化、中医学术异化、中医技术退化、中医特色优势淡化”的中医药“五化”病态来理解。

医药机构的运行机制，主要是利益分配机制，与社会意识环境变化、“错位”和“缺位”的中医药管理体制一起，构成了近代以后中医药出现衰落现象的三个重要因素。对于何以这样的运行机制、利益分配机制唯独对中医药有害，则必须从中西医药在这样的机制下所受到的不同影响入手分析。下面结合简洁直观的表格和文字来开展分析。

通常人们把医疗服务的内容简称为“诊疗”，似乎就是“诊”和“疗”两个阶段。但是笔者在分析市场化的医院服务对中西医药产生的不同影响时，认识到不同影响实际上是在入院后的三个阶段分别存在的。这三个阶段应该分别是“诊”、“断”、“治”。“诊”是了解患者疾病的表现，是对“症状”的“诊察”，和“侦察”近义，用俗话说就是了解情况；“断”，则是“判断”、“断定”;“治”，就是“治疗”、“医治”。这种“三阶段论”，笔者在从事航天医学的俞院士那里也听到了国外医学界用英语的类似表达，“sensing”、“identifying”、“regulating”，简称“SIR”。无论从这三个阶段所使用的词语含义，还是在医院提供的医药服务中，相信多数读者会同意“三阶段论”比“两阶段论”更符合医药服务实际。那么，就让我们来看看在这三阶段和“全过程特点”里中西医药服务的区别。

在“诊”的阶段里，尽管西医确实也有过和用过“望触叩听”的诊法，但“地球人都知道”，现今至少在我国的大医院里，这样“原始”“落后”的方法在医疗实践中已经往往被遗忘和弃用了。以致有的患者发出了“想当年看病，和医生还有一点肢体接触，让医生摸一下、敲一下，也可以当作是一种心理治疗吧！现在可好，把所有检查都交给仪器了，门诊医生连手都不用洗了！”的感叹。那么，在高度重视物质利益和经济利益的社会环境下，中医和西医的不同诊法究竟给地道传统中医药的生存和发展带来了哪些不利影响呢？

因为西医的“诊”使用的工具是高科技仪器设备，不仅购买成本要折旧回收，而且日常使用过程的能源、物质消耗也必须得到合理的补偿，非但如此，由于“诊”还要依靠检查科室和检查人员来完成，故此还要在“诊”的成本中加入一块“诊”的“人工成本”和“管理成本”！如此，西医的“诊”的成本是明明白白地摆在面前的，用折旧、工资、耗材费用和电费等等科目可以清清楚楚地计算出来，就很容易地得到物价管理部门甚至患者的认可。而传统中医的“诊”使用的工具主要是人体感官，看不见“物耗”“能耗”是怎么消耗的，也算不出来到底消耗了多少，所有“诊”的工作都是医生自己干的。因此，在“诊”的阶段里，“理所当然”的，西医不但可以收“挂号费”（至少检查单要医生开吧），还可以借仪器设备收取“诊察费”，而且越是“先进”“高端”的检查可以收越多的钱。而中医只能收“挂号费”却要把“诊”的所有活儿自己全包干了。

到了“断”的阶段，西医拿到检查结果，参照量化了的标准数值、影像结果和规范教科书的原理，结合自己的一点经验，可以相对容易地、“有理有据”地做出程式化的判断，医生“断”的工作过程和价值是独立存在的。而中医的“断”是和“诊”的过程交错互动的，“诊”的过程也是“断”的过程，“断”的工作过程和价值难以单独核定，于是就和廉价的“诊”一起打包，只需用一笔“挂号费”就都支付了。

在“治”的阶段，现行医药服务定价制度和利益分配机制对中医药的不利影响就更明显了。如表6-1所示，西医是以标准化的治疗方案为重要特点的，这个“标准化”就为西医带来了三个优势。首先，西医的“治”所使用的手段，不论是西药还是器械设备都属于现代化大工业的标准产品，在成本核定（类似前述西医的“诊”的手段）、技术含量等方面都较易被观察和认可。其次，近些年来西医药的“发展”实质上是严重依赖于现代物理学、现代化学和现代生物学的进步的，因而只要这些学科在发展，有新的成果产生，西医就会尽量及时跟进采用，从而“提高”了西医治疗的标准，继而也就使西医有了提价的理由。再次，西医的标准治疗方案既然被西医业界普遍采用，对此类标准化的治疗方案的技术上的认可以及相应的收费定价标准自然就涉及了整个西医群体的利益。由于涉众规模巨大，对于不善于或不愿意去深入探讨此类医疗标准模式的技术合理性和经济合理性的行政管理部门而言，西医的谈判要价力量自然就强。

但是，传统中医就很不一样了。首先，中医的“治”所使用的天然药材，包括非药物疗法所使用的器具，很容易被混同于一般农产品和手工艺产品，在崇拜科学、轻视文化的环境中，中医的药物和器材没有“高科技”的外衣，也就没有了被定高价的条件。其次，如笔者在此前对“中西医药异同之辨”（第五章）中所强调的中医药是侧重个性差异、注重时间验证的“小样本理论”所言，中医非常重视历史经验的积累和价值，在有些人看来“时过境迁”，中医药必须“更新换代”了的同时，地道传统的中医仍然坚持利用历经中华民族数千年亿万人生命实践检验过的“经方”“验方”来应对现代疾病的挑战。这种创新不符合从西方发达国家起源的“现代知识产权保护”制度对创新的认可条件，因此也就失去了通过高定价来获得“创新利润”的可能。再次，“因时因地因人因证因（药）材而异”的治疗是中医的特色，“同病异治”“异病同治”也不鲜见，中医医师之间的个体差异很大，这样，不但医师的个性化治疗方案很容易受到质疑和否定，由于师从的不同，中医群体间的理论学派和方技流派众多，往往各持己见，难以统一，这种状况也严重削减了中医群体在医药定价过程中的谈判要价力量。了解中医药内情的业界外人士常常感叹中医药很难做好内部团结。

前一时期，在政府投入明显不足的背景下，公立医院普遍通过过度检查、过度用药、过度手术等方法“以药养医”，来补充和增加医院、医生的收入。但是，笔者以上从“诊”“断”“治”三个阶段对传统中医和西医在此种体制、机制环境，特别是利益分配机制的环境下，所受影响的分析表明，传统中医和西医相比处在明显不利的地位。当社会上多数人把物质财富当作生活必需甚至是事业目标和人生目标的时候，我们不妨承认，中医和西医同样拥有追求财富的愿望和权利。于是，我们就看见了许多中医不再“姓中”，非但不“行中”甚至不再“信中”的现象：中医院不惜花巨资购买检查和手术用的理、化、生设备仪器，因为那些设备仪器可以同时具有“印钞机”的功能；中医开方使用西药，因为虽然中成药的回扣要高于西药，但西药的回扣还是高于中药饮片；中医外科、骨科和西医外科、骨科一样，使用激素、抗生素药物和器械植入手术，而不再运用传统的外敷膏药和小夹板，因为治疗同样的病症，两类方法之间的收费标准要相差近十倍！……当然，尽管存在这些问题，但依据官方统计，和西医药相比较，从总体而言，中医药“简、便、验、廉”的特色和优势并未完全丧失。

在对传统中医和西医“诊”“断”“治”全过程的区别进行分析之后，我们就很容易理解为什么中医药的青年从业人员不仅因为要真正学习、领会到中医药的基本原理和方法技能，特别是要积累经验和吸取教训，能够运用中医药的个性化诊疗方式从业而成才难（同样是医药院校毕业的学生，西医经过2～3年的临床实践基本上就可以独立应诊了，但中医却需要3～5年。不少西医在40岁左右已经“有名气”了，中医却往往要到50岁左右）；而且因为现行的医疗行业运行机制和利益分配机制对传统中医和西医造成的影响不同，特别是药物回扣等各类灰色收入在中医药和西医药之间的差别很大，因而青年中医得到的个人经济收益和西医相比会低得比较多。中青年正是事业发展的关键时期，但也是生活负担最重的时期，成家立业、娶妻生子、赡养老人，都是人之常情，合理要求。如此这般的让中医药中青年从业人员“矮人一头”，管理部门还怎么能让他们坚守中医药基本原理和自身生存发展规律呢？！

从20世纪之初以来，社会意识环境、中医药管理体制和医药机构的运行机制，三大因素无一不是不利于中医药坚守自身基本原理和规律、发挥特色优势的，中医药出现衰落现象自然也就在所难免了。