第二节 腹壁的解剖与生理

腹部是躯干的一部分，位于胸部与盆部之间，腹部除后方以脊柱为支架外，前面和外侧面均由阔肌组成，包括腹壁、腹腔及腹腔脏器等内容物。故在腹内压增高时（如妊娠、腹水、肿瘤等），其容积能明显增大。

一、境界与分区

1．境界

腹部的上界是胸廓下口，即由剑突或剑胸结合处、肋弓、第1肋前端、第1肋下缘和第1、胸椎棘突的连线围成；下界是耻骨联合上缘、耻骨峙、耻骨结节、腹股沟、骼前卜棘、骼峪至第5腰椎棘突的连线。腹壁两侧以腋后线为界，分为腹前外侧壁和腹后壁。

腹腔的境界与腹部的体表境界不同：其上界是向卜膨隆的隔弯隆，下方则通过骨盆上口突向盆腔，故其下界是盆腔的底。由于右侧和左侧的膈穹隆可分别高达第4和第5肋间隙水平；网肠等腹腔脏器也经常进入盆腔，所以腹腔的实际范网要大大超过腹部的体表境界。

2．分区

为了便于描述腹腔内脏器的大致位置，叙述和记录发生症状和病变或损伤的大致部位，临床上需要将腹部分区。通常有两种常用的方法：

（1）九分法用两条水平线和两条垂直线将腹部分为9个区。上水平线是经过两侧肋弓下缘最低点（相当于第10肋）的连线；下水平线是经过两侧骼结节的连线；两条垂直线分别是经过左、右腹股沟韧带中点（或两侧腹直肌的外侧缘）的垂直线。9个区分别称为；上部的腹上区和左、右季肋区；中部的脐区和左、右腹外侧区；下部的腹下区和左、右腹股沟区。

（2）四分法用通过脐的垂直线和水平线将腹部分为左、右腹上部和左、右腹下部。

二、表面解剖

1．体表标志

（1）骨性标志要有剑突、肋弓前上棘、骼峭、耻骨联合上缘和耻骨结节等、骼前上棘位于骨的前端，人直立时髂骨的最高点是骼结节。两侧髂骨最高点的连线平对第4腰椎棘突，是计数椎骨的标志。髂骨和髂前上棘是骨髓穿刺的常用部位。

（2）软组织标志腹前正中线的深面是白线。白线是腹壁三层阔肌的键膜在腹前正中线.与对侧的膛膜互相交织愈合而成，其上、下两端分别附着于剑突和耻骨联合。白线两侧是腹直肌，当腹肌收缩时，肌发达者可见数条凹陷的横纹，相当于腹直肌键划。腹直肌的外侧缘是半月线，也称腹直肌线。脐位于腹前正中线．4腰椎间盘，脐平面上方约2cm。平对肠系膜下动脉发起处。骼前上棘与耻骨结节之间的腹股沟，其深面有腹股沟韧带，是腹部和股部的分界线。

腹前外侧壁由浅入深依次分为皮肤、浅筋膜、肌层（腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌）、腹横筋膜、腹膜外筋膜和壁腹膜。腹部的深筋膜与其他部位的深筋膜不同，薄而不完整，这与腹部大幅度地伸缩有关，否则腹部的扩展将受到限制，故一般不单作为一个层次。腹前壁中央部山上述3层阔肌的腿膜形成腹直肌鞘，包裹腹直肌。

2．浅层结构

（1）皮肤：腹前外侧壁的皮肤薄而富有弹性，与皮下组织连接疏松。除腹股沟附近的皮肤移动性较小以外，其他部位皮肤的伸展性和移动性都相当大，可适应腹腔内压力增大时（如妊娠和腹水等）腹部的过度膨隆。临床上常选择腹前外侧壁皮肤为游离皮瓣的供皮区。

（2）浅筋膜：腹前外侧壁的浅筋膜主要由脂肪和疏松结缔组织组成，与胸前外侧壁相比脂肪相对较厚，其厚度随人的胖瘦而异。在腹壁的下部（约在脐平面以下），浅筋膜分为两层：浅层为Camper筋膜，含有丰富的脂肪组织，又称脂肪层，向下与股部的浅筋膜相互延续；深层为Scara筋膜，是富有弹性纤维的膜性层，在中线处紧密附着于白线，向下在腹股沟韧带下方人约一横指处，紧密附着于股部的深筋膜（阔筋膜），但在耻骨结节之间并不附着，而是越过耻骨联合继续向下到阴囊，与会阴浅筋膜相延续。

浅筋膜内有腹壁浅动脉、浅静脉、浅淋巴管和皮神经。

3．深层结构

肌层。由腹前正中线两侧的腹直肌及其外侧的三层阔肌组成。

（1）腹直肌：为一长条状肌，左、右侧腹直肌分别纵列于白线两侧，占据腹前壁全长，上宽下窄。每侧腹直肌以两个健起始：外侧键较大，起于耻骨峰，也可越过耻骨结节至耻骨梳；内侧膛与对侧的牌交错重叠，并与耻骨前韧带纤维融合。其他纤维可起于白线下部。腹直肌上方借3条大小不等的肌束止于第5、6，肋软骨外面，最外侧的纤维常止于第5肋前端，最内侧的纤维偶尔附于肋剑突韧带及剑突的边缘。腹直肌由第5～11肋间神经前支和肋下神经支配。

（2）腹直肌鞘：由腹内、外斜肌和腹横肌健膜包裹腹直肌而形成。腹内斜肌脑膜在腹直肌外侧缘处分为前、后两层：前层走行于腹直肌前面井与腹外斜肌键膜融合形成腹直肌鞘前层，后层走行于腹直肌后面并与腹横肌腿膜融合形成腹直肌鞘后层：两层在腹白肌内侧缘处重新汇合。并参与腹白线的构成。这种分布是从肋缘向下至脐以下4～6crn处，在此处腹直肌鞘的后层终止于一凹向下或下外的弓状下缘，称为弓状线腹内斜肌及腹横肌腔膜向上延伸到肋缘，在肋缘平而以上，腹直肌直接附于肋软骨的表面；此处腹直肌鞘前层仅由腹外斜肌腿膜形成。在弓状线以下，腹内斜肌腿膜的后层和腹横肌键膜均转至腹直肌的前面参与构成腹直肌销前层，故腹直肌在弓状线以下后面缺乏腹直肌鞘后层，只有腹横筋膜将腹直肌与腹腹膜分开。

（3）锥状肌：位于腹直肌鞘内，是腹直肌下部前面的三角形肌。以腔性纤维起于耻骨前面及耻骨联合前韧带性纤维上。该肌愈向上愈小，以点状末端止于白线，常达脐与耻骨联合的中点。该肌大小不一，可一侧较大，也可一侧或两侧缺如。锥状肌由肋下神经支配。

（4）白线：位于腹前正中线上，是从剑突到耻骨联合和耻骨崎的键性结构。位于两侧腹直肌之间，由两侧腹直肌鞘纤维彼此交织而成。在脐以下，自线变窄，与两侧腹直肌间的间隔相一致。在脐以上，白线相应加宽，可着到表面有一浅沟。白线下端止于两处：浅部纤维越过腹直肌前面止于耻骨联合，深部纤维形成一三角形，在腹直肌后方止于两侧耻骨峰的后面。从腹壁仅有很少小血管进入白线。腹内压增高时，脐下白线会增宽，造成结缔组织纤维之间形成一些小孔，腹膜外脂肪组织等可由此突出至皮下，称为白线疝。经白线作腹正中切口剖腹时，出血少，易人腹腔，但血供差，切口愈合慢且形成的瘫痕不牢固。

（5）腹外斜肌：起自下位8肋的外面，起始部呈锯齿状，与前锯肌和背阔肌相交错。肌纤维从外上斜向内下，在骼前上棘与脐连线附近移行为腹外斜肌键膜，参与构成腹直肌鞘的前壁，在正中线上止于白线。腹外斜肌腔膜的纤维与腹外斜肌走向相同，与深筋膜粘连紧密。腹外斜肌腔膜在耻骨结节外上方形成三角形裂隙，即腹股沟管浅环，其内上方的纤维束称内侧脚，附着于耻骨联合；其外下方的纤维束称外侧脚，附着于耻骨结节；浅环的底为耻骨蜡，环的外上方尖部有脚间纤维相互交织，连接两脚。脚间纤维的多、少、强、弱，个体差异很大，男性较多且强。外侧脚的部分纤维弯曲斜向内上方，经过精索的深面与内侧脚后方向内上反转，移行于腹直肌鞘前层，称为反转韧带。正常成人的腹股沟管浅环可容纳一个示指尖，内有精素（男）或子宫圆韧带（女）通过。腹外斜肌键膜在腹股沟管浅环处延续向下，被覆于精索的外面，称精索外筋膜。腹股沟斜病嵌顿常发生在腹股沟管浅环处。腹外斜肌膜膜下缘伸张于铭前上棘至耻骨结节之间，向后卷曲反折增厚形成腹股沟韧带。腹股沟韧带内侧端的一小部分纤维向下后方，并向外侧转折，形成腔隙韧带（陷窝韧带）。腔隙韧带向外侧延续附着于耻骨梳的部分，称为耻骨植韧带。这些韧带在腹股沟疝和股疝的修补术中都有重要意义。

（6）腹内斜肌：位于腹外斜肌深面，肌纤维起自腹股沟韧带外侧1或2/3、骼嵴及胸腰筋膜，扇形斜向内上，后部纤维止于下位3对肋，其余纤维至腹直肌的外侧缘处移行为膜膜，分为前、后两层，分别参与组成腹直肌鞘的前、后层，包裹腹直肌，最后止于白线。

（7）腹横肌：位于腹内斜肌深面，较薄弱，起自下位6对肋软骨的内面，胸腰筋膜、髂嵴及腹股沟韧带的外侧1/3，肌纤维自后向前横行，于腹直肌外侧缘处移行为胞膜，与腹内斜肌健膜后层愈合并经腹直肌的后方至白线，参与构成腹直肌鞘后层；弓状线以下与腹内斜肌腱膜的后层一起经腹直肌的前方至白线，参与构成腹直肌鞘前层。腹内斜肌与腹横肌的下缘均呈弓状，先越过精索的上内侧，在腹直肌外侧缘呈腱性融合，称为腹股沟廉。有时两肌仅相结合而未成为键性组织，称为结合肌。腹股沟镰绕至腹股沟管内侧部精索的后方，止于耻骨梳韧带。当腹壁肌收缩时，弓状下缘即接近腹股沟韧带，这种弓状结构似有封闭腹股沟管的作用。腹内斜肌和腹横肌下缘的部分肌纤维。沿精索向下移行，成为菲薄的提睾肌，收缩时可上提睾丸。

（8）腹横筋膜：衬贴于腹横肌深面，是腹内筋膜的一部分。在腹上部较薄弱，接近腹股沟韧带和腹直肌外侧缘处较致密。其．上方连膈下筋膜，下方续骼筋膜及盆筋膜，并在腹股沟管深环处呈漏斗形突出，延续为精索内筋膜。从盆腔来的输精管和从腹后壁来的精索内动脉和静脉由此进入腹股沟管。腹股沟管探环的内侧有时有一些纵行的纤维束加强腹横筋膜，称为窝间韧带。腹横筋膜与前面的腹横肌结合比较疏松，但与腹直肌鞘后层却紧密相连。

（9）腹膜外筋膜：又称腹膜下筋膜，腹膜外组织，腹膜外脂肪。是位于腹横筋膜与壁腹膜之间的疏松结缔组织。向后与腹膜后隙疏松结缔组织相连续，在腹下部特别是腹股沟区含较多脂肪组织。输精管、输尿管和腹壁下动脉等结构均位于此层内。

（10）壁腹膜：是腹前外侧壁的最内层，向上移行于隔下腹膜。向下延续于盆腔的腹膜。在脐以下，腹前外侧壁的腹膜形成5条纵行的皱囊，将腹股沟以上的腹前壁内面分为3对凹陷，位于正中线，由脐连到膀胱尖者是脐正中壁。中璧稍外侧者是脐内侧囊。最外侧者是脐外侧壁。在腹股沟韧带上方，脐外侧键的内侧和外侧，分别是腹股沟内侧窝和腹股沟外侧窝，是腹前壁的薄弱区，腹腔内容物由此突出，可分别形成腹股沟直病和腹股沟斜病。腹股沟外侧窝的尖端指向腹股沟深环；腹股沟内侧窝的位置相当于腹股沟三角。