第一篇 神经外科

第一章 神经外科医学基础知识

1．什么是颅内压？

答：是颅腔内容物（脑组织、脑脊液和血液）对颅腔壁所产生的压力。

2．什么是颅内压增高？

答：是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内炎症等原因，使颅腔内容物体积增加或颅腔容积减少超过颅腔可代偿的容量，导致颅内压持续在2.0kPa（200mmH2O）以上，并出现头痛、呕吐和视神经盘水肿三大病征。

3．正常颅内压是多少？

答：成人是0.7～2.0kPa（70～200mmH2O），儿童是0.5～1.0kPa（50～100mmH2O）。

4．什么是脑脊液？

答：脑脊液为无色透明的液体，充满在各脑室、蛛网膜下腔和脊髓中央管内。脑脊液由脑室中的脉络丛产生，与血浆和淋巴液的性质相似，略带黏性。正常成年人的脑脊液约100～150ml，其比重为1，呈弱碱性，不含红细胞，但每立方毫米中约含5个淋巴细胞。在中枢神经系统内，脑脊液产生的速率为0.3ml/min，日分泌量在400～500ml。侧脑室内的脉络丛组织是产生脑脊液的主要结构。

5．脑脊液的作用是什么？

答：脑脊液供应脑细胞一定的营养，运走脑组织的代谢产物，并缓冲脑和脊髓的压力，对脑和脊髓具有保护和支持作用。

6．颅内压的调节依靠什么？

答：颅内压的调节除部分依靠颅内的静脉血被排挤到颅外血液循环外，主要是通过脑脊液量的增减来调节。当颅内压低于0.7kPa（70mmH2O）时，脑脊液的分泌则增加，而吸收减少，使颅内脑脊液量增多，以维持正常颅内压不变。相反，当颅内压高于0.7kPa （70mmH2O）时，脑脊液的分泌较前减少而吸收增多，使颅内脑脊液量保持在正常范围，以代偿增加的颅内压。另外，当颅内压增高时，有一部分脑脊液被挤入脊髓蛛网膜下腔，也起到一定的调节颅内压的作用。

7．神经外科进行脑脊液检查的临床意义是什么？

答：（1）脑脊液压力增高见于：①颅内各种炎症性病变；②颅内非炎症性病变；③高血压、动脉硬化、某些眼病等颅外因素；④其他因素：咳嗽、喷嚏、压腹、哭泣、深呼吸时等。

（2）脑脊液压力降低见于：①脑脊液循环受阻；②脑脊液流失过多；③脑脊液分泌减少；④不明原因的颅内压降低；⑤穿刺针头不完全在椎管内。

（3）脑膜炎双球菌性脑膜炎、糖尿病昏迷、结核性脑膜炎时，脑脊液pH值常减低。

（4）急性脑梗死时，脑脊液pH值及PO2降低，而乳酸升高，对判断脑缺氧、代谢和脑血流有帮助。

8．引起颅内压增高的疾病有哪些？

答：①颅脑损伤；②颅内肿瘤；③颅内感染；④脑血管疾病；⑤脑寄生虫病；⑥颅脑先天性疾病；⑦良性颅内压增高，又称假脑瘤综合征；⑧脑缺氧心跳骤停或昏迷患者。

9．影响颅内压增高的因素有哪些？

答：（1）年龄：婴幼儿及小儿的颅缝未闭合或尚未牢固融合，颅内压增高可使颅缝裂开而相应地增加颅腔容积，从而缓和或延长了病情的进展。老年人由于脑萎缩使颅内的代偿空间增多，故病程亦较长。

（2）病变的扩张速度。

10．颅内压增高的后果是什么？

答：（1）脑血流量减少，脑组织缺血缺氧，从而加重脑水肿和颅内压增高。

（2）形成脑疝，脑组织移位，压迫脑干、抑制循环和呼吸中枢。

11．颅内压增高“三主征”是什么？

答：头痛；呕吐；视神经乳头水肿。

12．什么是库欣反应？

答：颅内压急剧增高时，患者出现血压升高、心跳和脉搏缓慢、呼吸节律紊乱及体温升高等各项生命体征发生的变化，称为库欣反应。

13．颅内压增高时头痛的特点有哪些？

答：以早晨或晚间较重，多位于前额及颞部，为持续性头痛，并有阵发性加剧。程度随颅内压的增高而进行性加重。当用力、咳嗽、弯腰或低头活动时常使头痛加重。头痛性质以胀痛和撕裂痛为多见。

14．颅内压增高时呕吐的特点有哪些？

答：多呈喷射状，易发生于饭后，可伴恶心。呕吐后头痛可有所缓解。

15．颅内压增高时视神经盘水肿的表现有哪些？

答：视盘充血、边缘模糊、中央凹陷变浅或消失，视网膜静脉怒张、迂回、搏动消失，动静脉比例失调，静脉管径增粗，严重时乳头周围可见火焰状出血。

16．脑水肿分哪几类？

答：由于脑水肿时液体的积聚可在细胞外间隙，也可在细胞膜内。因此分为血管源性脑水肿和细胞中毒性脑水肿。

17．意识状态分哪些？

答：①清醒；②意识模糊；③浅昏迷；④昏迷；⑤深昏迷。

18．什么是意识障碍？

答：指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。

19．什么是嗜睡？

答：是最轻度的意识障碍，患者处于持续睡眠状态，但能被语言或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。

20．什么是意识模糊？

答：表现为思维和语言不连贯，患者对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。

21．什么是昏睡？

答：患者处于熟睡状态，不易唤醒。压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡状态。

22．昏迷可以分为哪几类？

答：昏迷按刺激反应及反射活动等可分三度：浅昏迷、中度昏迷、深昏迷。

23．什么是浅昏迷？

答：指意识大部分丧失，患者对周围事物及声光刺激均无反应，但对强烈的刺激有反应，各种反射存在，有大小便失禁。

24．什么是深昏迷？

答：指意识全部丧失，患者对外界各种刺激均无反应，各种反射消失，全身肌肉松弛。

25．什么是Glasgow昏迷评分法？

答：Glasgow昏迷评分是从从睁眼、语言和运动三个方面分别订出具体评分标准，以三者的积分表示意识障碍程度。最高为15分，表示意识清楚，8分以下为昏迷，最低为3分。

26．什么是抽搐？

答：是指患者身体某一部位肌肉呈现快速、重复、阵挛性或强直性不自主收缩。

27．抽搐的常见类型有哪些？

答：（1）癫痫样抽搐：大发作、局灶性发作等。

（2）症状性抽搐：代谢性抽搐；中毒性抽搐；感染性抽搐；缺氧性抽搐；颅内疾患所致抽搐；其他高热性惊厥等。

（3）癔症性抽搐。

（4）其他性质抽搐：狂犬病、破伤风、手足抽搐等。

28．什么是四肢瘫？

答：患者四肢完全不能随意运动，肌力部分或全部丧失，肌张力为迟缓性或痉挛性。

29．四肢瘫常见于哪些疾病？

答：①两侧大脑或脑干病变；②颈髓病变；③上矢状窦的急性损伤；④肌肉疾病；⑤周围神经病变。

30．什么是去大脑强直？

答：患者意识丧失，颈后仰、躯干后曲，上肢内收内旋伸直，全身呈足弓反张样强直。

31．什么是去皮质强直？

答：患者意识丧失，两上肢呈屈曲内收，双下肢伸直状。

32．什么是脊髓休克？

答：主要描述脊髓损伤后离断脊髓的兴奋性降低。在脊髓损伤后，横断平面以下所有骨骼肌的反射和内脏反射低下或完全抑制，自主反射消失，损伤平面以下无汗。

33．什么是交叉性偏瘫？

答：指病灶对侧的中枢性偏瘫和病灶侧的周围性颅神经瘫。因瘫痪不在一侧而是交叉存在而得名。交叉性瘫是脑干病变的典型临床表现。

34．高血压脑出血时常见偏瘫征的特点有哪些？

答：高血压性脑出血常发生在内囊或外囊部位，而内囊是神经传导束较集中的地方。因此，当内囊受累时常出现三偏征：①对侧偏瘫；②对侧偏盲；③对侧偏身感觉障碍。

35．颅高压行脱水疗法时应注意哪些事项？

答：（1）适当补充液体与电解质，维持正常尿量。

（2）随时监测血电解质、酸碱平衡及肾功能等。

（3）应用甘露醇时，可能出现血尿，须注意其一过性的血容量增加可能使隐匿型心脏病患者发生心衰。

36．颅高压行激素治疗的原理是什么？应注意哪些事项？

答：肾上腺皮质激素可改善脑血管的通透性，调节血脑屏障，增强机体对伤病的反应能力，可用于防治脑水肿。应用激素时应注意防治感染，预防水、电解质紊乱。持续用药时间不宜过久。

37．冬眠低温疗法或亚低温疗法有哪些优点？

答：①有利于降低脑的新陈代谢率；②减少脑组织的氧耗量；③防止脑水肿的发生与发展；④对降低颅内压亦起一定作用。

38．人工冬眠的注意事项有哪些？

答：（1）诊断明确、无循环衰竭和呼吸道通畅时方可施行。

（2）专人护理，严密观察呼吸、血压、脉搏、意识、瞳孔和肢体活动变化。

（3）应避免用兴奋剂，如可拉明。

（4）冬眠降温时，应避免应用洋地黄类强心剂，以免出现房室传导阻滞。

（5）冬眠药以小计量多次应用为宜，避免同碱性药物混用。

（6）用药日久可产生抗药性，应更换混合液构成。

（7）冬眠下每日入量不超过1500ml，预防肺水肿。

（8）平卧，避免剧烈变动体位，头勿抬高。

（9）降温不宜过快过低，以防寒战和代谢过高。

（10）冬眠时咳嗽反射减弱、分泌物排出困难，需及时吸痰、吸氧，必要时气管切开。

（11）室内宜安静，光线勿过强，室温18～20℃为宜。

（12）开始1～2天禁食，以后可鼻饲。

39．什么是脑疝？

答：当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力高于邻近分腔，脑组织由高压区向低压区移动，部分脑组织被挤入颅内生理空间或裂隙，产生相应的临床症状和体征。

40．脑疝处理原则是什么？

答：（1）快速静脉输注高渗降颅内压药物，以缓解病情，争取时间。

（2）当确诊后，根据病情迅速完成开颅术前准备，尽快手术，去除病因。

41．脑疝分有哪几类？

答：小脑幕切迹疝；枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝；大脑镰下疝又称扣带回疝。

42．小脑幕切迹疝临床表现有哪些？

答：（1）剧烈头痛，与进食无关的频繁的喷射性呕吐。头痛程度进行性加重，伴烦躁不安。

（2）患侧瞳孔变小，对光反射迟钝，随病情进展，逐渐散大，直接和间接对光反射均消失。如果脑疝进行性恶化，可致双侧瞳孔散大，对光反射消失，此时患者多已处于濒死状态。

（3）运动障碍：表现为病变对侧肢体的肌力减弱或麻痹，病理征阳性。脑疝进展时可致双侧肢体自主活动消失，严重时可出现去脑强直发作。

（4）意识改变：患者随脑病进展可出现嗜睡、浅昏迷至深昏迷。

（5）生命体征紊乱：表现为心率减慢或不规则，血压忽高忽低，呼吸不规则、大汗淋漓或汗闭，面色潮红或苍白。体温可高达41℃以上或体温不升。

43．枕骨大孔疝临床表现有哪些？

答：（1）颅内压增高，患者剧烈头痛。频繁呕吐，颈项强直，强迫头位。

（2）生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚。

（3）因脑干缺氧，瞳孔可忽大忽小。

（4）由于位于延髓的呼吸中枢受损严重，患者早期可突发呼吸骤停而死亡。

44．头皮分哪几层？

答：①皮层；②皮下层；③帽状腱膜层；④腱膜下层；⑤骨膜层。

45．什么是颅骨？

答：颅骨位于脊柱上方，由23块形状和大小不同的扁骨和不规则骨组成。除下颌骨及舌骨外，其余各骨彼此借缝或软骨牢固连结，起着保护和支持脑、感觉器官以及消化器和呼吸器的起始部分的作用。颅分脑颅和面颅两部分。脑颅位于颅的后上部，内有颅腔，容纳脑，共8块。面颅为颅的前下部分，包含眶、鼻腔、口腔等结构，构成面部的支架，共15块。

46．什么是囟门？

答：出生时头顶有两块没有骨质的“天窗”，医学上称为“囟门”。囟门的表面是头皮，其下面是脑膜，其次是大脑和脑脊液。后囟门一般在出生后3个月闭合，前囟门要到1岁半才闭合。

47．大脑的结构是什么样的？

答：人类的大脑可以区分为三个部分：脑核、脑缘系统、大脑皮质。脑核部分是掌管人类日常基本生活的处理，包括呼吸、心跳、觉醒、运动、睡眠、平衡、早期感觉系统等。而脑缘系统是负责行动、情绪、记忆处理等功能，另外，它还负责体温、血压、血糖以及其他居家活动等。大脑皮质则负责人脑较高级的认知和情绪功能，它区分为两个主要大块：左大脑和右大脑，各大块均包含四个部分：额叶脑、顶叶脑、枕叶脑、颞叶脑。

48．什么是颅窝？

答：从颅底观察，以中心骨为蝶骨，与各脑颅骨相接，也是颅腔对外的重要通道。并依其划分为前、中、后三个大小和深度不同的局部区域即颅前窝、颅中窝和颅后窝。

49．什么是脑膜？

答：颅骨与脑间有三层膜，由外向内为硬脑膜、蛛网膜和软脑膜；这三层膜合称为脑膜。

50．颅脑损伤可分为哪几类？

答：头皮损伤；颅骨损伤；脑损伤。

51．头皮裂伤应警惕什么？

答：由于头皮血管丰富，出血较多，应警惕出现失血性休克。

52．什么是头皮撕脱伤？

答：多因发辫受机械力牵扯，使大块头皮自帽状健膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱所致。它可导致失血性或疼痛性休克。

53．什么是颅骨骨折？

答：指颅骨受暴力作用所致颅骨结构改变。

54．颅底骨折重点观察内容是什么？

答：观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等合并症。

55．原发性和继发性脑损伤的临床特点有哪些？

答：（1）原发性脑损伤：①头颅受暴力打击；②一般见于着力部位或（和）对冲部位；③伤后立即出现脑损伤症状体征，如昏迷、偏瘫、失语等。

（2）继发性脑损伤：①头颅受暴力伤后一定时间以后，损伤的脑组织、血管因继发性病变，而后出现脑损伤症状体征；②继发性脑损伤主要指继发性脑干损伤，常表现为去大脑强直，双瞳孔相继散大，光反应消失，眼球固定，病理性呼吸等濒危状态。

56．什么是脑震荡？

答：表现为一过性的脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，显微镜下可见神经组织结构紊乱。

57．什么是逆行性遗忘？

答：头部受伤当时立即出现短暂的意识障碍，可为神志不清或完全昏迷，常为数秒或数分钟，一般不超过30min。清醒后大多不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况。

58．脑震荡有哪些临床表现？

答：（1）伤后立即出现的短暂意识丧失，一般30min内，清醒后可出现嗜睡。

（2）逆行性遗忘，醒后不能回忆受伤经过和伤前情况，健忘时间越长，伤情越重。

（3）常有头痛头晕、恶心、呕吐、心慌等神经功能紊乱征。

（4）神经系统无定位体征。

（5）腰穿测压、脑脊液化验均正常。

59．出现脑脊液漏如何处理？

答：（1）合并脑脊液漏时，须预防颅内感染，不可堵塞或冲洗，不做腰穿。

（2）取头高位卧床休息，避免用力咳嗽、打喷嚏和擤鼻涕，给予抗生素。

（3）绝大多数漏口会在伤后1～2周内自行愈合。如超过1个月仍未停止漏液，可考虑行手术修补硬脑膜。

60．颅内血肿可分为哪几类？

答：按血肿的来源和部位可分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿及脑内血肿等。

61．重型颅脑损伤后血糖升高的原因是什么？

答：颅脑损伤后儿茶酚胺类物质、可的松和胰高糖素释放增加，胰岛素相对不足，是导致伤后血糖升高的主要原因。血糖升高能明显加重脑组织病理损害的程度，伤情越重，血糖升高越明显；高血糖持续时间越长，患者致残率越高，预后越差。

62．颅脑损伤后胃酸误吸的原因是什么？

答：重型颅脑损伤患者由于昏迷，咽反射减弱、消失和高颅压所致呕吐，易造成患者胃内容物或分泌物的反流吸入，是导致患者窒息，肺部感染及成人呼吸窘迫综合征的重要原因之一。

63．颅脑损伤患者为什么会出现躁动不安？

答：躁动不安多出现于意识尚未完全丧失或意识模糊的患者，常常是昏迷患者转向清醒或清醒患者转向昏迷的过渡期表现，也可以是下列因素所致：①蛛网膜下腔出血刺激脑膜所致；②伤处疼痛所致；③尿潴留膀胱胀满所致；④脑组织缺血缺氧也可以引起；⑤各种原因所致颅内压增高；⑥失血性休克患者。

64．颅脑损伤患者出现躁动不安时处理原则有哪些？

答：（1）不要强力约束，以免患者挣扎加重出血。

（2）未确诊前，不宜给予吗啡、杜冷丁、冬眠类药物，以免抑制呼吸中枢、影响瞳孔和意识状况，不利于病情观察。

（3）严密观察患者病情变化，意识状态是变好还是加重，并查明躁动的原因，予以针对性的处理。

（4）当查明病情不需要手术时，可在严密观察下应用镇静剂。

65．脑损伤后呼吸性酸中毒发病原因有哪些？

答：（1）昏迷，呼吸道不畅，呕吐误吸。

（2）并发肺感染、肺不张致肺换气不足。

（3）脑干损伤呼吸中枢抑制。

66．中型颅脑损伤患者营养支持疗法的原则有哪些？营养补充途径有哪些？

答：营养支持疗法的原则是：高热量、高蛋白质但不升高血糖。营养补充的途径包括胃肠道内营养和胃肠道外营养。一般认为，在下列情况下可采用胃管鼻饲补充营养：①肠鸣音正常；②无消化道出血；③无腹泻；④未采用人工辅助呼吸；⑤伤后5天以上。否则，不宜采用胃肠道补充营养，而应用胃肠道外静脉补充营养方法。

67．重型颅脑外伤患者瞳孔变化的临床意义是什么？

答：（1）伤后一侧瞳孔进行性散大，光反射迟钝或消失，伴对侧偏瘫与昏迷，这是小脑幕切迹疝的表现。

（2）伤后一侧瞳孔立即散大，直接间接光反射消失，多为原发性动眼神经损伤或中脑损伤。前者伴有颅底骨折，后者伴深昏迷与对侧偏瘫。

（3）伤后双侧瞳孔不等大，时大时小，伴去大脑强直，见于脑干损伤；晚期双侧瞳孔散大固定，伴深昏迷，表示脑疝所致继发性脑干损伤。

（4）双侧瞳孔缩小，多为蛛网膜下腔出血刺激动眼神经；双侧瞳孔极度缩小伴昏迷，见于桥脑损伤。

（5）伤后一侧瞳孔立即散大，直接光反射消失，间接光反射存在伴视力障碍，多为原发性视神经损伤。

68．进行颅内压监测的目的是什么？

答：（1）了解颅内压变化。

（2）作为手术指征的参考：颅内压呈进行性升高表现，有颅内血肿可能，提示需手术治疗。

（3）判断预后，经各种积极治疗颅内压仍持续在5.33kPa（530mmH2O）或更高，提示预后极差。

69．颅脑损伤患者康复治疗的基本原则有哪些？

答：（1）从简单基本功能训练开始，循序渐进。

（2）放大效应：如收录音机音量适当放大、选用大屏幕电视机、放大康复训练器材和生活用品，选择患者喜爱的音像等。

（3）反馈效应：整个训练康复过程中，医护人员要经常给患者鼓励、称赞和指导性批评，使其感到自己的神经功能在逐渐恢复，以增强自信心。

（4）替代疗法：若患者不能行走则教会患者如何使用各种辅助工具行走，或教会患者如何乘坐各种交通工具。

（5）重复训练：在相当长的康复治疗训练过程中，要让患者反复训练以促进运动功能重建。

70．急性神经源性肺水肿的临床表现有哪些？

答：急性神经源性肺水肿可见于下丘脑和脑干损伤。主要表现为呼吸困难、咳出血性泡沫痰、肺部满布水泡音；血气分析显示PaO2降低和PaCO2升高。

71．什么是先天性脑积水？

答：指婴幼儿时期由于脑脊液循环受阻、吸收障碍或分泌过多使脑脊液大量积聚于脑室系统或蛛网膜下腔，导致脑室或蛛网膜下腔扩大，形成的头颅扩大、颅内压增高和脑功能障碍。

72．化学性脑膜炎的特点有哪些？

答：又称无菌性脑膜炎，多见于脑上皮样囊肿术后，由于瘤内容物含脂肪酸及胆固醇，对脑组织有刺激性，临床上表现为：高热、颈硬、抽搐、昏迷，脑脊液细胞数增高等。

73．化学性脑膜炎防治措施有哪些？

答：切除肿瘤时周围组织应以棉片保护，防止肿瘤碎屑随脑脊液扩散，残腔尽量不与脑室相通，肿瘤切除要力争彻底，切除后用盐水反复冲洗，瘤床内放置引流管要保持通畅。

74．一旦发生化学性脑膜炎应该如何处理？

答：①及早应用激素；②反复腰穿放液；③鞘内用激素；④脑室引流要通畅；⑤应用抗生素预防感染；⑥正确处理其他并发症。

75．颅内肿瘤除三主征外还有哪些临床表现？

答：①视力减退；②黑朦；③复视；④头晕；⑤猝倒；⑥淡漠；⑦意识障碍；⑧大小便失禁；⑨血压增高等征象。

76．垂体瘤可导致视力、视野发生哪些改变？

答：早期垂体瘤常无视力视野障碍。如果肿瘤体积增大，向上增长，压迫视交叉，则出现视野缺损，外上象限首先受到影响，视野缺损最先表现出来，以后病变增大，压迫较重白视野也受影响，渐渐缺损可扩大到双颞侧偏盲。如果未及时治疗，视野缺损可进一步增大，并且视力也渐减退，以致全盲。

77．颅咽管瘤有哪些临床表现？

答：视力障碍、视野缺损、尿崩、肥胖、发育延迟等。成年男性有性功能障碍，女性有月经不调。晚期可有颅内压增高。

78．椎管内肿瘤分哪几类？

答：分为硬脊膜外，髓外硬脊膜下和髓内三大类。与颅内肿瘤不同的是椎管内肿瘤以髓外良性肿瘤多见。

79．椎管内肿瘤分哪几期？

答：刺激期、脊髓部分受压期、脊髓瘫痪期。

80．脑死亡的临床诊断标准有哪些？

答：（1）自主呼吸停止，并在离开人工呼吸机3～5min后，呼吸仍无恢复表现。

（2）深昏迷表现，患者无任何自主活动。

（3）双侧瞳孔散大固定，光反应消失，眼球不活动。

（4）脑干反射消失，如角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射、睫状反射、张口反射、头眼反射等消失，压眶上神经无反应。

（5）血压急剧下降，需依赖升压药物维持。

（6）脊髓反射：如上下肢腱反射、腹壁反射和反射有时仍可存在。上述情况经过6～12h观察和重复检查，情况仍无变化者表示脑死亡。

（况丽 余晓燕 朱莉 刘薇）