第五章 神经外科护理常规

一、神经外科一般护理常规

（1）危重者绝对卧床休息，意识障碍者抬高床头15°～30°，头偏向一侧。

（2）进食高营养食物，增加新鲜蔬菜及水果。吞咽障碍者，防止呛咳。意识障碍、吞咽困难者给鼻饲或中心静脉营养支持。

（3）密切观察意识、瞳孔生命体征、肢体活动变化及有无抽搐等。

（4）病情危重者记录出入量，备急救器械和药物。

（5）意识障碍、偏瘫、癫痫发作者加床档，防坠床。视力障碍、瘫痪、认知障碍者防碰伤、防烫伤、防跌伤和走失。

（6）尿潴留者留置导尿，尿失禁者保持会阴部清洁干燥；大便失禁者及时清除排泄物，保护肛周皮肤。

（7）室内定时通风换气，温度适宜。

（8）肢体保持功能位，定时变换体位。

（9）鼓励患者树立战胜疾病的信心，积极配合医疗和护理。

（10）正确、按时指导患者用药。

（11）介绍家庭护理技术及预防复发的注意事项。

二、危重疾病护理常规

（1）密切观察病情变化：

1）每15～30min巡视一次，观察意识、瞳孔、生命体征及肢体活动等。

2）监护仪监测，根据病情每0.5～1h监测体征一次，病情平稳后1～2h监测一次。

3）观察伤口敷料是否干燥。

4）观察各种引流管是否通畅，妥善固定，防止受压、扭曲、脱出等，记录引流物的量、颜色、性状。

5）观察有无癫痫等。

（2）正确安置体位：

1）全麻未清醒取平卧位、头偏向一侧；全麻清醒，血压平稳后取头高位（抬高床头15～30°），去骨瓣减压窗处禁止受压。

2）昏迷患者取平卧位或侧卧位。

3）有脑脊液漏者，头部要垫无菌小巾或无菌棉垫。耳漏患者应平卧位或患侧卧位。

4）颅内压增高时取头高脚低位，有利于颈静脉回流，降低颅内压；低颅压时取平卧位，以减轻头痛。

5）幕上开颅术后，卧向健侧，避免切口受压；幕下开颅术后，早期宜去枕侧卧；翻身时使头颈成直线，避免扭曲。

6）有偏瘫的患者侧卧位时应尽量卧向健侧。

（3）呼吸道护理：

1）有气管插管（口咽通气道）者若出现咳嗽反射，或麻醉清醒有吞咽反射后通知医生拔除。

2）保持呼吸道通畅，及时吸痰，吸痰深度以引起患者咳嗽反射为宜。

3）保暖，翻身扣背，防痰液坠积。

4）痰液黏稠者给予超声雾化吸入。

5）持续氧气吸入，观察呼吸的频率、幅度，有无呼吸困难、紫绀、痰鸣音等。

6）行气管切开患者，按气管切开护理常规护理。

（4）消化道护理：

1）麻醉清醒后试喂食少量温开水，无呛咳者术后1～2天内可进食流质饮食，以后逐渐改为半流饮食。

2）吞咽困难者及昏迷者，给予鼻饲饮食，鼻饲时床头应抬高。

3）观察有无应激性溃疡的迹象，一旦发现消化道出血，暂禁食，留置胃管，遵医嘱胃内注入冰盐水、去甲肾上腺素、云南白药等止血，必要时全身应用止血剂或给予输血等。

4）记录24h出入量。

5）保持大便通畅。

（5）泌尿系护理：

1）用0.5%的碘伏消毒尿道口，bid。

2）留置尿管每周更换一次，集尿袋每日更换。

3）观察尿液的量、颜色、性状，若出现浑浊、絮状物时应通知医生检查以判断是否出现感染。

4）翻身或搬动患者时夹闭尿管，防止尿液逆流，发生感染。

5）遵医嘱行膀胱冲洗bid。

（6）用药护理：

1）遵医嘱按时按量输入各种药物，观察用药后反应。

2）20%甘露醇应20～30min内输完；硝普钠、尼莫地平等需限制输入速度的药物应通过输液泵或注射泵给药。

3）保持静脉通道畅通。

（7）安全护理：

1）对谵妄、躁动或意识障碍者使用床档、约束带等保护性用具。

2）牙关禁闭、抽搐者用牙垫。

3）正确执行医嘱，确保患者的医疗安全。

（8）预防并发症的护理：

1）对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者，滴眼药水、涂眼药膏或覆盖油纱以保护角膜。

2）口腔护理bid。口唇干裂者涂以石蜡油或润唇膏；张口呼吸者，应予以盐水纱布覆盖口唇。

3）每1～2h翻身一次，按摩受压处皮肤，保持皮肤、床铺清洁干燥。脊髓损伤或术后则采取轴线式翻身法。

4）保持肢体良好的功能位。应尽早协助患者进行被动运动，2～3次/天，15～20min/次。

5）给予高热量、高蛋白、富含维生素易消化的饮食。并发应激性溃疡时，给予胃肠减压，禁食水，静脉补充营养、水分。

6）高热时测体温，q6h，必要时q2h或q4h；给予药物、物理降温，或行温水擦浴，亦可以应用颅脑降温仪。同时做好皮肤护理。

三、脑脊液耳漏、鼻漏的护理常规

（1）绝对卧床，抬高床头15°～30°。

（2）头部垫无菌小巾和无菌棉垫。

（3）取平卧位或患侧卧位，禁止健侧卧位。

（4）禁止手掏或堵塞鼻腔和耳道，避免用力咳嗽、打喷嚏等动作，避免用力排便。

（5）及时用无菌棉球擦洗外耳道、鼻腔血迹、污垢，防止逆流；禁忌填塞、冲洗鼻孔、外耳道。鼻漏者禁止鼻腔吸痰、下胃管、鼻腔点药。禁忌做腰穿。

（6）遵医嘱给予抗生素。

四、气管切开护理常规

（1）严密观察呼吸，观察切开伤口局部有无出血、皮下气肿、气管套管及呼吸道内有无梗阻等。

（2）更换灭菌的内套管3～4次/天。

（3）套管口覆盖双层生理盐水浸湿的纱布。

（4）室温保持在22℃左右，相对湿度60%。

（5）及时吸痰，每次吸痰不超过15s，每根吸痰管只能用一次。

（6）吸痰操作应轻柔，防止损伤气管黏膜，痰液黏稠给予雾化吸入。

（7）对昏迷患者，要随时保持头颈与躯干在同一轴线上。

（8）带气囊气管套管、呼吸机辅助呼吸的患者，应每日定时放开气囊。

（9）气管套管系带松紧适宜，以能伸进一食指为宜，并打死结。

五、脑室外引流护理常规

（1）每日更换头枕无菌小巾。

（2）引流管最高处应距侧脑室10～15cm，保持正常的引流速度。

（3）保持引流通畅，妥善固定，观察引流液的颜色、性质、量，并记录24h引流量。

（4）保持头部伤口干燥，如有浸湿应查明原因；如有引流管脱出，及时通知医生进行处理。

（5）对意识不清或躁动者，加强约束，避免拔管。

（6）更换体位时，先固定引流管；搬动患者时，先夹闭引流管。

（7）脑室持续引流3～7天，停止引流前可将引流袋抬高，夹闭引流管，观察24～48h，患者无头痛，意识改变等颅压增高征象即可拔管。

（8）更换引流装置时严格执行无菌操作。

（9）引流管一旦脱出，应立即用无菌敷料覆盖创口，并及时通知医生处理。

六、经鼻垂体瘤切除术护理常规

1．术前护理

（1）执行神经外科疾病一般及手术护理常规。

（2）不需剃头，剪除双侧鼻毛，必要时准备右大腿外侧皮肤。

2．术后护理

（1）血压平稳后，取头高位或半卧位，术后绝对卧床休息1周。

（2）术后24h后可进流质，并用漱口液漱口4次/天，连续7天；上齿龈切口用0.1%洗必泰消毒，4次/天，连续7天。

（3）观察有无尿崩症，记24h出入量，遵医嘱及时监测血钾、钠、氯及尿比重；观察皮肤弹性，保持静脉畅通，遵医嘱补充各种电解质。

（4）如鼻孔内有清水样液体流出，遵医嘱用麻黄素液滴鼻，4次/天，连续14天；鼻腔干燥者可用消毒石蜡油滴鼻，每日数次。

（5）视力障碍者勿随意到室外活动，术后观察视力改善情况。

（6）经口鼻蝶入路手术的患者注意：①防止颅内感染，术后3天拔鼻腔填塞纱条；②若出现脑脊液鼻漏，严格卧床，观察并记录脑脊液外漏量、性质、颜色，头下铺无菌小巾，定时更换；③注意保暖，预防感冒，避免咳嗽、打喷嚏等；④不经鼻腔吸痰及插胃管，以免导致逆行感染。

（7）全休半年，卧床休息＞10h/天。

（8）饮食丰富，预防感冒和便秘。

（9）伤口禁搔抓，出院后一个月后可洗头。

（10）避免重体力劳动或过强运动。

（11）若有癫痫发作的可能注意先兆症状。

（12）出院后坚持服药，随时查血药浓度。

（13）出院后三个月复查防止复发。

七、听神经瘤护理常规

（1）执行神经外科疾病一般及手术护理常规。

（2）严密观察患者神志、瞳孔、生命体征的变化，尤其是呼吸和神志的改变。

（3）有后组颅神经损伤者，术后3天禁食。进食后观察有无呛咳，如有呛咳，给予鼻饲；有三叉神经损伤者，面部感觉丧失，进食时防止烫伤。

（4）有吞咽困难、咳嗽无力者，按时翻身、叩背，随时吸痰，定时做雾化吸入。气管切开患者按气管切开护理常规护理。

（5）术后一周出现患侧面部带状疱疹时，遵医嘱用药。

（6）术后伴有面神经、三叉神经损害，眼睑闭合不全，容易发生角膜溃疡，滴眼药水或涂眼药膏5～6次/天，并覆盖纱布。

八、脑动脉瘤护理常规

1．术前护理

（1）绝对卧床，避免刺激，适当给予镇静剂。

（2）密切观察生命体征及意识变化。

（3）合理饮食，保持排便通畅。

（4）尿失禁者留置导尿管。

（5）避免用力打喷嚏或咳嗽。

（6）伴发癫痫者，防止发作时受外伤；保持呼吸道通畅，同时给予吸氧，记录抽搐时间，遵医嘱给予抗癫痫药。

2．术后护理

（1）监测患者意识、瞳孔、生命体征变化。

（2）持续低流量给氧。观察肢体活动及感觉情况并与术前对比。

（3）遵医嘱用药：甘露醇减轻脑水肿，或泵入尼莫通以减轻脑血管痉挛。

（4）保持引流通畅，观察引流液的色、量及性质。

（5）保持呼吸道通畅。

（6）避免情绪激动及剧烈活动。

（7）摄入高蛋白食物。

（8）减少刺激，防止癫痫发作。

（9）清醒患者床头抬高30°，利于减轻脑水肿。

（10）准确记录出入量，保证出入量平衡。

九、精神障碍护理常规

（1）按神经外科疾病一般护理常规。

（2）保持病房空气流通，安静整洁，减少言语刺激，确保患者舒适。

（3）控制高热量食物，多食绿色蔬菜和新鲜水果。饮食应定时、定量。

（4）进行各项操作时应向患者做好解释工作，并认真观察病情和治疗，发现异常及时报告医生，详细记录和交接班。

（5）加强巡视，患者有专人看护。对意识不清、运动性兴奋或抑郁状态等重点患者严加防范，以防意外事件发生。

（6）加强基础护理。

十、面肌痉挛护理常规

1．术前护理

（1）术前同外科手术前一般护理。

（2）在侧耳后向上、向下、向后各备皮约8cm。

2．术后护理

（1）密切观察生命体征、意识、瞳孔变化。

（2）观察有无继发性出血。

（3）去枕平卧4～6h，头偏一侧，保持呼吸道通畅。

（4）麻醉清醒4h后，喂水观察有无呛咳。术后第一日进流食，逐渐过渡至正常饮食。

（5）如术后有明显低颅压症状，去枕平卧1～2天。术后2～3天可缓慢坐起，如头晕不适立即平卧，反复锻炼至症状消失。

（6）观察有无颅内感染、切口感染。

（7）术后观察记录面肌抽搐时间、强度、频率。

（8）告知患者完全恢复需要3个月时间。

十一、椎管内肿瘤护理常规

1．术前护理

（1）肢体瘫痪者预防压疮。

（2）防止跌倒、烫伤、冻伤等外伤。

（3）疼痛时遵医嘱给予镇痛剂。

（4）尿失禁的者留置导尿，便秘患者给予缓泻剂，大小便失禁者保持局部皮肤清洁。

2．术后护理

（1）高颈段手术后勿左右扭动颈部，用马蹄枕或砂袋固定头部，枕、背部各置毛巾垫1个，双人轴线翻身，1次/2h。

（2）监测生命体征变化，尤其注意呼吸情况。

（3）观察引流管内液体的颜色及引流量，保持引流管的通畅，勿打折、脱出。

（4）注意伤口有无渗血。

（5）遵医嘱适当给予镇痛药。

（6）术后留置导尿管者第1天开始试夹闭尿管，4h开放1次，夹闭后有排尿反射时拔除导尿管。

（7）便秘者可给予缓泻剂，并保持会阴部的清洁。

（8）协助并指导患者进行功能锻炼。

十二、癫痫护理常规

1．术前护理

观察病情，及时发现癫痫发作，做好发作前、发作时及发作后护理。

2．术后护理

（1）严密监测生命体征，观察意识和瞳孔的变化。

（2）安置于监护病房，安好床档，密切观察有无癫痫再发作。

（3）有发作及时通知医师，并记录抽搐的时间、程度。

（4）备抢救物品、抗癫痫药等。

（5）遵医嘱给予抗癫痫药物，预防癫痫的发作。

（6）遵医嘱及时应用镇痛剂缓解症状。

十三、帕金森护理常规

1．术前护理

（1）防止坠床、跌倒或自伤。如有吞咽困难、饮水呛咳者，预防窒息。

（2）督促患者正规系统地服药，勿中断。

2．术后护理

（1）取头高位15°～30°，去枕头偏一侧，保持呼吸道通畅。观察生命体征、意识、瞳孔变化。

（2）观察胸部植入脉冲发生器处皮肤，是否有出血、红肿，伤口禁忌热疗。

（3）麻醉清醒后取平卧位或健侧卧位，胸部植入脉冲发生器侧上肢制动6h，禁止局部受压，和在植入侧肢体测量血压。

（4）避免大幅度扭动颈部，以免电极移位及防止局部皮下血肿的形成。

（5）术后卧床时即可开始功能锻炼，小关节到大关节逐渐被动活动。

（6）饮食：①术后4h可少量饮水；②术后12h流质饮食；③24h后逐渐恢复低蛋白易消化的饮食；④增加富含粗纤维的食物，少食含铁丰富食物。

（7）向患者及家属说明终身服用美多芭的必要性。

十四、先天性枕骨大孔区畸形护理常规

1．术前护理

（1）卧床休息，加强保护，防止跌伤。

（2）观察并记录患者睡眠中呼吸的次数，以便术后了解手术效果。

2．术后护理

（1）平卧或侧卧位，用马蹄形砂袋固定头部，禁止随意扭动，轴线翻身。

（2）监测呼吸变化，床旁备气管切开包。

（3）使用脱水药物。

（4）鼓励主动咳痰，黏稠不易咳出时可作雾化吸入或吸痰。

（5）同时要注意保暖，避免受寒，以免发生肺炎。

（6）防止压疮。

（7）术后2周后患者可以下床活动，颈部以颈托固定，并有专人扶持，防跌倒。活动适量，循序渐进。

（刘绪堃 祝玲 董纪华）