第九章 子宫内膜异位症与子宫腺肌病

子宫内膜异位症（简称内异症，EMT）是指具有生长功能的子宫内膜（腺体与间质）出现在子宫腔以外的部位引起的疾病。以往将EMT分为内在性和外在性子宫内膜异位症两种。内在性子宫内膜异位症是指子宫内膜生长入子宫肌层，外在性子宫内膜异位症是指子宫内膜生长在子宫以外的部位。现将内在性子宫内膜异位症称为子宫腺肌病，外在性子宫内膜异位症称为子宫内膜异位症。

第一节 子宫内膜异位症

子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫体以外部位，并引起相应临床表现者，称EMT。EMT为良性病变，有类似恶性肿瘤远处转移、种植与生长等特性。最常见的种植部位为盆腔脏器和腹膜，以卵巢最常见，其他部位，如脐、膀胱、肾、输尿管、肺、胸膜、乳腺、淋巴结、鼻腔，甚至手、臂、腿部等处也可种植。育龄妇女患病率3%～10%。25%～35%不孕症患者存在本病，EMT患者不孕概率约为正常人的20倍。20%～90%慢性盆腔痛和40%～60%痛经与本病有关。本病一般仅见于育龄妇女，25～45岁多见。EMT是激素依赖性疾病，绝经或切除卵巢后子宫内膜组织可逐渐萎缩吸收，妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暂时阻止此病发展。近年来国内外均有EMT恶变病例报道。

【发病机制】病因和发病机制尚不十分清楚，有多种学说，但任何一种都不能解释所有病例发病过程。不同患者发病机制不同，每一发病机制参与程度亦异，EMT的发生与发展是多种原因与多种机制叠加共同造成的。

1．子宫内膜种植学说 ①经血倒流：月经期脱落的子宫内膜碎屑（腺上皮和间质细胞）可随经血倒流，经输卵管进入腹腔，种植于卵巢及盆腔其他部位，并在种植处生长和蔓延。②淋巴及静脉播散：子宫内膜碎屑可通过淋巴或静脉播散至子宫以外，或远离盆腔部位的器官与组织，如肺、肾、手及腿等处，发生EMT。

2．体腔上皮化生学说 卵巢表面生发上皮、盆腔腹膜、直肠阴道膈等都是由胚胎期具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来，均有潜在化生为子宫内膜样组织的能力。由体腔上皮分化而来的组织，在反复受到经血、慢性炎症或持续卵巢激素刺激后，可被激活而衍化为子宫内膜样组织而形成EMT。

3．遗传诱导学说 该学说认为EMT是在遗传易感性基础上由某些环境因素诱导发病。发病特点：有家族聚集性；患者一级亲属发病率显著高于人群发病率；家族史阳性患者痛经严重程度显著高于家族史阴性者；家族中有多个患者时疼痛症状、发作年龄趋于一致。有报道EMT患者直系亲属发病率6.9%，对照组1.0%。单卵双胎发生EMT概率相似。

4．免疫学说 免疫异常对异位内膜的种植、黏附、增生具有直接或间接作用。经血逆流的子宫内膜只有在免疫反应发生改变的基础上才能发生EMT。EMT的发生和发展可能是患者免疫力低下，清除活性子宫内膜细胞能力减低的结果。

不孕机制：EMT为不孕的主要原因之一，其引起不孕的机制尚不十分清楚，应是多方面因素影响的结果，EMT可能影响卵泡生长发育，抑制排卵，干扰精子和卵子运送，阻碍精卵结合，影响早期胚胎发育，干扰胚胎着床等多个生殖环节，导致不孕。不孕机制如下。

1．盆腔解剖结构异常 中、重度EMT可导致盆腔结构破坏，输卵管位置改变，卵巢包裹和盆腔粘连，输卵管与卵巢间位置变化，从而影响卵子排出、摄取和精卵输送。输卵管阻塞不常见，但输卵管与周围组织粘连，或输卵管扭曲，影响正常蠕动，卵子或受精卵输送不利；卵巢发生EMT，特别是卵巢子宫内膜异位囊肿，压迫正常卵巢组织，影响卵巢功能，引起卵泡发育与排卵障碍，均可导致不孕。这种机械作用已得到认可，但轻度EMT没有明显解剖结构改变者则很难解释。

2．卵巢功能异常 超声波检查发现EMT患者卵泡发育迟缓，常伴卵巢排卵功能障碍，发生率为17%～27%，可能与腹腔液前列腺素含量升高，影响卵泡生长、排卵和抗卵巢抗体对卵巢的损害有关。黄体功能不足亦是EMT患者不孕的常见原因，发生率为25%～45%。有的EMT患者可合并PRL升高，抑制促性腺激素分泌，黄体生成不良而影响受孕。黄素化未破裂卵泡综合征，卵泡黄素化但未排卵，与EMT可能互为因果关系。

3．宫腔微环境异常 EMT患者子宫内膜结构、功能的缺陷以及内膜代谢异常，均可影响早期胚胎的种植和发育，从而引起不孕。异位子宫内膜组织刺激机体产生子宫内膜抗体（EMAb），抗原抗体结合后沉积于子宫内膜和异位病灶中，通过激活补体，破坏子宫内膜结构。子宫内膜呈现分泌不足，不利于孕卵着床，导致不孕或反复流产。抗磷脂抗体抑制血管内皮前列环素，拮抗血小板前列环素，促进TXA2产生与子宫蜕膜血管血栓形成，尤其早孕期绒毛间隙血栓形成，使流产率增高。

4．腹腔微环境异常 异位子宫内膜组织诱导自身免疫反应，导致免疫功能失调，不仅参与EMT发病过程，同时腹腔液中细胞及非细胞成分变化，腹腔微环境改变，干扰生殖过程多个环节，引起不孕或流产。对不孕的影响表现如下。

（1）抑制排卵。患者腹腔液细胞因子，如IL-1、IL-2、TNF等水平升高，影响下丘脑-垂体卵巢轴功能，导致内分泌功能紊乱，抑制排卵。不论年龄、期别均存在卵巢储备能力降低，卵泡发育障碍。部分患者PRL分泌亢进，卵泡未破裂黄素化发生率增加和黄体功能不全等。

（2）干扰精子和卵子运送。患者存在对子宫内膜和卵巢抗原的自身免疫反应，从腹腔积液提取的抗体在体外可以抑制精子活动能力。腹腔液前列腺素F2α水平升高，前列腺素E2明显下降，干扰输卵管正常蠕动，影响精子和卵子运动。巨噬细胞活性增加，可大量吞噬精子。已证实一些细胞因子，如TNF和IL-1等，在体外能明显抑制精子的运动和穿透卵子能力。

（3）阻碍精卵结合。体外证实，患者腹腔液能抑制精子与卵子结合，导致受精率、卵裂率降低。EMT卵泡液培养的精子与透明带结合能力差。

（4）影响早期胚胎发育。腹腔液细胞因子，如IL-1、IL-2、IL-8、TNF-α、IFN-γ，以及蛋白裂解酶、补体等水平升高，对早期胚胎有毒性作用，抑制胚胎发育。

【诊断】

1．病史 询问病史，多年不孕伴痛经者应高度警惕。注意了解家族史、月经史、流产史及分娩史等。

2．临床表现 常见症状有痛经、下腹痛、性交痛与不孕，有的患者无明显症状。

（1）痛经与下腹痛。继发性痛经为典型症状，多随局部病变加重逐渐加剧。既往无痛经和性交痛者出现痛经和深部性交痛，多提示有EMT。疼痛为弥漫性，或为局限性盆腔痛，多位于下腹深部及直肠区域，以盆腔中部为多，也可牵涉盆腔两侧和骨盆壁。严重痛经与病灶浸润程度及位置有关，子宫直肠窝和宫骶韧带等处病灶常引起严重痛经。有的引起腰骶疼痛，可放射至阴道、会阴、肛门或大腿。疼痛程度与病灶大小不一定成正比，病变严重者如较大的卵巢子宫内膜异位囊肿可能疼痛较轻，而散在的盆腔腹膜小结节病灶反而导致剧烈痛经。疼痛严重时需要卧床休息或服止痛药。痛经常于月经来潮前1～2d开始出现，经期第1天最剧，此后逐渐减轻，至月经干净日消失，或持续整个月经期。有时疼痛时间出现稍晚而与月经不同步。少数长期下腹痛，月经期更剧。约80%EMT患者有慢性盆腔疼痛，71%～87%慢性盆腔疼痛患者有EMT，二者关系密切。

（2）性交痛。多见于直肠子宫凹陷异位病灶或子宫后倾固定者。异位内膜使周围组织肿胀，性交时阴茎碰撞，子宫收缩和向上提升牵扯引起疼痛，一般为深部性交痛，月经来潮前更明显。

（3）不孕。约40%EMT患者不孕。据报道，EMT患者占原发性不孕41.5%～43.3%，占继发不孕46.6%～47.3%，妊娠流产率44%～47%，手术治疗后流产率8%。

（4）月经异常。约15%～30%患者经量过多、经期延长，或经前点滴出血，可能与内膜异位囊肿破坏卵巢实质，或卵巢被粘连包裹，卵巢无排卵，黄体功能不足，或伴子宫腺肌病或子宫肌瘤等有关。

（5）其他症状。当其他部位有异位内膜种植和生长时，可在病变部位出现周期性疼痛、出血或块物增大。①子宫直肠窝及直肠附近EMT，可出现大便坠胀感，一般发生在月经前或月经后，其他时间则无，患者感觉大便通过直肠时疼痛难忍。②肠道EMT，可出现腹痛、腹泻与便秘，或月经期周期性少量直肠出血，异位内膜围绕直肠或乙状结肠形成狭窄时有里急后重感及肠梗阻症状。③异位内膜侵犯膀胱，经期引起尿痛、尿频或尿血，常被痛经掩盖而忽略；侵犯输尿管可出现腰痛、尿血，罕见；瘢痕性扭曲或大的内膜异位囊肿压迫，可出现输尿管阻塞，甚至肾盂积水和压迫性肾萎缩，双侧罕见。④腹壁瘢痕EMT，如剖宫取胎后腹壁瘢痕周期性经期疼痛，瘢痕深部扪及疼痛包块，月经净后疼痛缓解，下次月经期又发作，包块逐渐增大，疼痛逐渐加剧。⑤肺部EMT，累及肺胸膜或膈胸膜，月经期重复发生周期性气胸，累及肺实质可出现经前咯血，呼吸困难和（或）胸痛。⑥脑部EMT：非常罕见，典型复发性头痛和神经性机能缺失现象。⑦卵巢子宫内膜异位囊肿破裂时，囊内物流入腹腔可引起突发性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐和肛门坠胀等，破裂时间多发生在经期或经期前后，症状类似输卵管妊娠破裂。

3．体格检查 腹部检查可无明显异常。典型盆腔EMT子宫多后倾固定，子宫直肠窝、宫骶韧带及子宫后壁下段等部位扪及触痛性结节。子宫内膜异位囊肿在子宫一侧或双侧附件区扪及不规则囊性包块，与子宫粘连，活动性差或不活动，常有轻度压痛，囊肿月经期增大，月经后缩小。病变累及直肠阴道膈，阴道后穹隆可见紫蓝色斑点，扪及小结节或包块。病变累及宫颈与阴道壁可见紫蓝色斑点，扪及小结节或包块。巨大卵巢子宫内膜异位囊肿在腹部可扪及囊块。

4．辅助检查

（1）影像学检查。B超检查是鉴别卵巢子宫内膜异位囊肿和直肠阴道膈EMT的重要手段。B超检查可确定卵巢子宫内膜异位囊肿的位置、大小和形状，在子宫角旁或子宫直肠窝处探到边界模糊、囊壁较厚的无回声囊性包块，肿块一般有较明显的分界；囊肿呈圆形或椭圆形，囊内有点状细小回声，中央有衰减；囊肿大小随月经周期变化；囊肿固定。囊肿图像无特异性，不能单凭B超确诊，B超难以发现盆腔粘连和局灶性结节病灶。盆腔CT与MRI对盆腔EMT的诊断价值与B超相当。

（2）CA125测定。EMT患者血清CA125水平可能升高，与疾病程度、治疗反应相关。EMT患者血清CA125变化较大，非月经期病变轻微者从14IU/ml至31IU/ml，中重度者从13IU/ml至95IU/ml，月经期可能更高。CA125测定可评估治疗效果及复发情况，治疗有效时下降，复发时又升高。卵巢上皮性癌除Ⅰ期外，大多数患者＞400IU/ml。腹腔液CA125浓度比血清高100多倍，是诊断EMT重要手段，诊断敏感性83%，特异性64%，阳性预测率57%，阴性预测率88%。

（3）抗子宫内膜抗体测定。EMAb是EMT标志性抗体，其产生与异位病灶的刺激及机体免疫内环境改变有关。测定EMAb有助于EMT的诊断与疗效观察，其敏感性56%～75%，特异性90%～100%。临床常和CA125联合应用提高诊断EMT的敏感性与特异性。

（4）芳香化酶检测。细胞色素P450芳香化酶位于细胞内质网，能催化雄激素转化为雌激素，在体内多种雌激素合成部位表达，如卵巢颗粒细胞、脂肪细胞、胎盘合体滋养细胞、脑细胞等，在子宫内膜也能表达，能促进子宫内膜局部雌激素转化，用RT-PCR和免疫组化法测定在位子宫内膜芳香化酶细胞色素P450诊断EMT、子宫腺肌病、子宫肌瘤的敏感性为91%，特异性100%。

（5）腹腔镜检查。腹腔镜检查是目前诊断EMT最好方法，为“金标准”，对盆腔检查和B超检查均无阳性发现的不孕不育或腹痛或轻度EMT患者更是有效手段，腹腔镜对可疑病变活检可确诊。EMT分期只能在腹腔镜（或剖腹探查）直视下确定。腹腔镜下EMT表现多种多样，主要有盆腔腹膜充血、腹膜窗样结构、白色斑块、小囊样病变、出血病灶、腹膜皱缩、疤痕形成、紫色或褐色病灶、囊肿形成和盆腔广泛粘连等。腹腔镜检最佳时间是月经后。腹腔镜检可估计病变范围、进行分期、行活体组织检查及评估生育力，但对微小的、非典型的、腹膜外的病变或盆腔严重粘连易漏诊。下述方法有助于诊断：①泡沫试验法，手术时用冲洗器向子宫直肠窝反复冲洗生理盐水，出现大量泡沫即为阳性，敏感性达100%，特异性88%，阳性预测率及阴性预测率分别为94%及100%。②热色试验，内凝器加热可使含铁血黄素变成棕色，腹腔镜下没有典型异位病灶者，此法可指导活检取材部位，提高诊断率。③5-氨基多羧左旋糖酸（ALA）荧光诊断，子宫内膜异位灶可选择性吸收光敏物质ALA，在D-Light系统照射下发出荧光，在服ALA（30mg/kg）10～14h后用腹腔镜和D-Light荧光诊断系统检查，将EMT诊断的敏感性、特异性从腹腔镜69%、70%提高到荧光诊断100%、75%。

（6）子宫输卵管造影。轻度EMT很少侵犯输卵管肌层和黏膜层，HSG检查多通畅。中重度可致盆腔解剖结构破坏，引起输卵管局部粘连，解剖位置改变，但多不影响输卵管的通畅。HSG显示输卵管可于子宫角或子宫侧壁处迂曲、粘连，造影剂在远端聚集，弥散较慢，局限或呈片状，但这些改变无特异性，盆腔炎也可出现。

（7）病理检查。病灶标本中可见到子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜间质及出血，但反复出血后上述典型组织结构可被破坏，出现典型临床表现与极少内膜异位病理特征不一致现象，在镜检时找到少量内膜间质细胞即可确诊。临床表现与手术肉眼所见十分典型，镜下仅在囊壁中发现红细胞或含铁血黄素的巨噬细胞等出血证据应视为EMT。肉眼正常的盆腔腹膜有时在镜下发现子宫内膜的腺体与间质，称镜下EMT。有报道正常腹膜活检有10%～15%妇女有镜下EMT。

5．分期 方法较多，多采用1985年美国生育协会（AFS，现美国生殖医学会）“修正子宫内膜异位症分期法”（rAFS）。根据病变部位分为：腹膜型，包括腹膜的红色、紫色及白色病变等；卵巢型，如卵巢的表浅病灶及子宫内膜异位囊肿；深部结节型，包括阴道直肠膈、宫骶韧带结节以及肠道、膀胱及输尿管病变。

6．子宫内膜异位不孕指数（EFI）EFI综合了EMT严重程度、病史因素和输卵管功能（输卵管最低功能评分系统见第八章输卵管阻塞与功能障碍），可有效评估EMT患者生育能力。有报道EFI 9～10分，3年累计妊娠率70%以上，0～3分3年累计妊娠率几乎为零。EFI评分较低者应尽早助孕。

【治疗】

1．治疗原则 治疗目的是缓解疼痛，去除或减少病灶，改善生育功能，尽可能恢复盆腔解剖关系。应根据年龄、症状、病变部位、范围以及对生育要求等情况选择合适方法。病变轻微，无症状或症状轻微者，一般每数月随访1次，观察6～12个月。经期轻微疼痛，可试用前列腺素合成酶抑制剂，如吲哚美辛、萘普生、布洛芬或双氯芬酸钠等对症治疗。有报道未经治疗的微小或轻型EMT患者5年积累妊娠率为90%，也有认为经处理后妊娠率高于未处理者。希望生育者应行不孕各项检查，如输卵管通畅试验或子宫输卵管造影，特别是腹腔镜下输卵管美蓝通液试验，必要时解除卵巢输卵管粘连与扭曲，促使尽早受孕。一旦妊娠，病变组织多萎缩，分娩后症状缓解，甚至完全消失。轻度患者先行药物治疗。有生育要求的重度患者行保留生育功能手术。无生育要求的年轻重度患者采用保留卵巢功能手术，术后用性激素巩固治疗。无生育要求的较年长重度患者考虑行根治性手术。对于不孕患者，特别是对生育要求迫切的患者，应采取积极态度，不宜过分等待，不然会丧失最佳受孕时机，可在腹腔镜下检查，行病灶清除，并用药物诱发排卵，使其尽早妊娠。

2．药物治疗 主要是性激素治疗，性激素抑制雌激素合成，使异位子宫内膜萎缩，或阻断下丘脑-垂体-卵巢轴内分泌功能而抑制雌激素合成及卵泡发育与排卵，产生闭经，使异位内膜萎缩。对较大的卵巢子宫内膜异位囊肿，特别是卵巢包块性质尚未明确者不宜性激素治疗。

（1）孕激素治疗。大剂量孕激素抑制下丘脑及垂体功能，形成低雌激素状态，出现高孕激素性闭经和子宫内膜蜕膜化，类似妊娠闭经，形成假孕，引起内膜萎缩，故名假孕疗法。还可与细胞孕酮及雄激素受体结合，直接对异位病灶起抗雌激素作用。必要时加少量雌激素以防突破性出血，形成典型假孕，有效治疗EMT，对50%～80%EMT患者减轻盆腔疼痛，改善月经失调，疗效与达那唑、GnRH-a等接近，但费用低，副反应小。此法适用症状较轻，不宜采用其他治疗者，如对达那唑、GnRH-a禁忌者。

常用药物有安宫黄体酮（醋酸甲羟孕酮，MPA），每日口服或肌注30mg，达到达那唑相同疗效，是治疗EMT首选药物。大剂量MPA可能对脂蛋白造成不利影响，剂量不应大于每日30mg。其他药有：醋酸甲地孕酮（妇宁片）每日口服40mg，炔诺酮（妇康片）每日口服5mg，或每月1次甲羟孕酮避孕针150mg肌注，或羟孕酮250mg肌注，每2周1次。一般应持续6个月，应用左炔诺孕酮宫内缓释系统1年。不良反应有体重增加、体液潴留、突破性出血、恶心、腹胀、忧郁等。突破性点滴出血可短期加服妊马雌酮0.625mg或己烯雌酚0.5mg，连用7d，或其他雌激素药物。一般停药数月后月经恢复正常，痛经缓解。有些患者因低雌激素血症，可发生脊柱骨丢失，停药后可恢复，不会增加骨折发生率。

（2）口服避孕药。口服避孕药（雌/孕激素或孕激素），如低剂量高效孕激素和炔雌醇复合片是最早治疗EMT的激素类药物。长期服用避孕药，可使子宫内膜和异位内膜萎缩，缓解痛经，减少月经量。可连续应用或周期应用，连续应用疗效比较肯定。口服避孕药可诱发假孕，以含高效孕激素制剂效果最好，如左旋18甲基炔诺酮0.5mg+乙炔雌二醇0.05mg，每日1片，持续6～12个月，突破性出血增加一片，至闭经为止。此法适用于轻度EMT，较达那唑、GnRH-a效果差，症状缓解取决于能否诱发闭经。部分患者在治疗开始，病灶可扩大，症状加重，以后逐步减轻。口服避孕药副反应和禁忌证与孕激素相同，对骨量有利，长期大剂量应用对肝脏、血脂及血糖不利。

（3）孕三烯酮。孕三烯酮（三烯高诺酮，内美通）是19-去甲睾酮甾体类药物，与孕激素受体有强结合作用，雄激素作用与炔诺酮相似，与雌激素受体结合作用微弱。有较强抗雌激素、抗孕激素和抗性腺效应，抑制FSH和LH分泌，使雌、孕激素水平下降，血清雌二醇降至早卵泡期水平，直接和间接增加游离睾酮水平，减少性激素结合球蛋白水平，作用持久，直接作用于异位子宫内膜，使其萎缩、吸收。血浆半衰期28h，每周用药2次，每次2.5mg，第一次于月经第1天开始服药，3d后服第2次，以后每周相同时间服药，连续6个月。50%～100%患者用药后出现闭经，孕妇忌服。疗效与达那唑相似，副作用较轻，有阴道不规则出血、体重增加、潮热等，反应轻，一般能忍受，对肝功能影响较小。对EMT引起的不孕治疗效果仍有争议。

（4）孕激素受体调节剂。米非司酮（RU486）是人工合成19-去甲基睾酮衍生物，为孕激素受体拮抗剂，能干扰子宫内膜完整性，抑制排卵，用于终止早孕。治疗EMT机制主要是抗孕激素作用，用药后闭经，使病灶萎缩，疼痛缓解。有抗糖皮质激素和抗雄激素作用，对雌激素受体无亲和力，不与血浆SHBG结合，无GnRH-a骨丢失现象。国外有人采用每日50～100mg，连续3～6个月，所有患者闭经，腹痛减轻，血雌激素相当于卵泡中期水平，腹腔镜AFS评分明显减轻。一般停药后20～60d月经恢复。国内有人采用每日口服10mg，连续3～6个月，效果与达那唑和GnRH-a相近。副反应主要为抗皮质激素反应，剂量＜每日50mg时抗皮质激素作用轻，有恶心、呕吐、头晕和疲倦等。每日10mg无明显副作用。

（5）达那唑。达那唑（danazol）为合成17α-乙炔睾酮衍生物，可与多种受体结合，作用机制：①抑制GnRH分泌，抑制FSH、LH水平及中期峰值，抑制卵巢甾体激素生成，降低血甾体激素水平，导致在位和异位内膜萎缩，出现闭经。②增加雌二醇与孕激素代谢，直接作用于子宫内膜与卵巢，竞争并抑制雌、孕激素受体，使雌激素不能对子宫内膜发挥作用。③与甾体物质竞争活性酶，抑制肾上腺与卵巢甾体生成酶作用。④不与靶细胞雌激素受体结合，与雄激素受体结合，发挥雄激素作用。⑤在周围循环与性激素结合球蛋白结合，降低性激素结合球蛋白水平，使游离睾酮升高。⑥影响EMT和子宫腺肌症患者免疫功能，明显降低体内抗体、血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA和C3、CA125水平，提高C4水平，抑制外周血淋巴细胞增殖及IL-1和TNF产生，体外直接抑制巨噬细胞活性，从而抑制子宫内膜细胞增生。以上多重作用形成高雄激素和低雌激素环境，不利于异位子宫内膜生长，促使异位内膜萎缩，用药后出现闭经。

达那唑适用于轻、中度EMT痛经明显者。每次口服200mg，每日2～3次，或每日12mg/kg，从月经第1天开始，持续用药6～9个月，疗程长短取决于个体反应和疾病分期，用药期间血清E2水平维持在20～50pg/ml。痛经不缓解或无闭经者可每次200mg，每日4次。出现闭经后酌减为每日400～600mg。多数治疗2个月后闭经，一般停药后4～6周月经恢复。如欲妊娠应在恢复正常月经2次后为宜。达那唑可使66%～100%患者症状消失，51%～94%患者体征好转，70%～90%患者腹腔镜下病灶消失，复发率10%～12%。对不孕治疗效果仍有争议。

不良反应较明显，与本身雄激素活性及低雌激素内环境有关，如恶心、体重增加、体液潴留、乳房缩小、痤疮、皮脂增加、多毛、性欲减退、阴道萎缩、肌痛性痉挛、头痛、潮热、疲劳、情绪不稳定等，80%有不良反应，多不严重，一般能耐受，约10%发生严重不良反应。肝功能损害、高血压、心力衰竭、肾功能不全、妊娠等禁用。阴道用药如达那唑环（1500mg）可缓解症状，不出现上述副反应。可增加骨量或无明显降低骨量。

（6）促性腺激素释放激素激动剂。GnRH-a为合成GnRH类似物，与垂体GnRH受体有高度亲和力，活性较天然GnRH高数十倍至百倍。长期连续应用，垂体GnRH受体被全部耗尽，对垂体产生降调节和脱敏，FSH和LH分泌显著减少，卵巢激素水平下降至绝经期水平，子宫内膜萎缩，出现闭经，产生“药物性卵巢切除”。GnRH-a有多种，可选用亮丙瑞林3.75mg或戈舍瑞林3.6mg于月经第1天皮下注射，每隔28d再注射1次，连续3～6次。可开始给全量，垂体完全抑制后改半量，或根据血雌二醇水平调整剂量，维持血雌二醇在20～40pg/ml（73～146pmol/ml）水平，用药2个月后可闭经。疗效与达那唑、孕激素相近，不良反应少。副作用主要为雌激素降低所致的类绝经期综合征表现，一般不影响继续用药。治疗期间骨丢失，停药后可自然恢复，用GnRH-a 6个月，骨密度恢复需2年。为降低不良反应，连用3个月以上可用“反加疗法”，即同时给予妊马雌酮0.625mg加甲羟孕酮2mg每日1次，或替勃龙2.5mg每日1次，以防骨丢失。偏头痛和抑郁者不宜应用。

3．手术治疗 手术是治疗EMT主要措施。EMT引起的盆腔粘连，或明显的子宫内膜异位病灶（≥2cm），最好手术治疗。手术治疗目的是根除病灶，解除粘连，重建盆腔解剖结构，恢复盆腔环境，缓解或消除症状，改善生育功能。手术适用于：①药物治疗后症状不缓解，局部病变加剧或生育功能仍未恢复者。②卵巢子宫内膜异位囊肿直径大于5～6cm，特别迫切希望生育者。手术方法有开腹手术与腹腔镜手术。开腹手术适用于粘连严重、病灶广泛、巨大卵巢子宫内膜异位囊肿。腹腔镜手术是目前手术治疗EMT的主要方法，除严重病灶外，基本取代开腹手术。手术方式有保留生育功能手术、保留卵巢功能手术与根治性手术。

（1）保留生育功能手术。适用于年轻、有生育要求者，特别是药物治疗无效者。在清除病灶时，应尽可能保留子宫、卵巢与输卵管，至少保留一侧卵巢或部分卵巢组织。轻度EMT不孕症手术效果尚存争议。保留卵巢术后复发率为15%～45%。

（2）保留卵巢功能手术。适用于45岁以下无生育要求的重症患者。切除盆腔病灶及子宫，至少保留一侧卵巢或部分卵巢组织以维持卵巢功能。术后复发率约为5%。

（3）根治性手术。适用于45岁以上重症（无生育要求）患者。切除子宫、双侧附件，清除盆腔内异位病灶。双侧卵巢切除后，体内残留病灶逐渐萎缩退化直至消失，治愈率几乎100%，不用雌激素几乎不复发。患者会出现绝经期不适表现，可使用最低有效剂量雌激素替代治疗。对于子宫周围严重粘连无法切除子宫者可保留子宫，切除双侧卵巢或附件。

（4）卵巢子宫内膜异位囊肿的处理。药物治疗效果不佳，症状虽有缓解，囊肿有所缩小，但少有消失。手术方法有腹腔镜手术、剖腹手术和B超下囊肿穿刺术。腹腔镜或剖腹手术处理囊肿有4种方式：①尽可能剥离囊壁。②小的和粘连紧密不能剥离的囊肿行囊肿穿刺。③囊肿较大，粘连较紧，不能剥离干净时切除部分卵巢。④卵巢摘除，仅用于卵巢组织完全被破坏，粘连严重无法行卵巢部分切除时。尽可能选择腹腔镜手术。B超下囊肿穿刺术经阴道穿刺抽吸囊内液，冲洗囊肿，注入无水乙醇，囊壁内膜细胞坏死硬化，从而保留更多卵巢组织，此法创伤小，不需住院，尤其适用于不孕患者，复发率较高，约46.87%，也有认为与开腹手术疗效相似，配合药物治疗可延缓复发。有人在取卵时抽除囊内液。

（5）子宫直肠陷凹封闭的处理。当子宫直肠陷凹完全封闭时，常与周围器官粘连。手术前应明确治疗目的，如为解除疼痛应切除病灶整块，如治疗不孕以恢复子宫、输卵管和卵巢解剖与生理功能为主。

4．药物与手术联合治疗 术前药物治疗3个月，特别是病灶较大，疼痛明显者，可使病灶缩小、软化，易于分离粘连，有利手术操作。术后用药根据手术目的考虑。保留生育功能手术术后1年内妊娠率最高，术后不宜用药巩固治疗EMT，以免妨碍妊娠，应促孕治疗。术后2年未妊娠以后妊娠机会甚微，复发再次手术后妊娠率很低。手术为缓解症状而不是治疗不孕者，术后药物治疗至少3～6个月，抑制漏掉病灶，预防复发。手术不彻底或术后疼痛不能缓解者，可行药物巩固治疗。

5．不孕治疗 根据病情临床分期、病情程度、年龄与不孕时间个体化治疗。

病变轻微、无症状或症状轻微者，盆腔解剖结构未改变，是否治疗有争议，有主张观察6～12个月，不少患者自然妊娠。经期轻微疼痛者对症处理，据报道妊娠率与保守性手术及药物治疗相当，可达55%～75%，未治疗的微小或轻型EMT 5年累积妊娠率90%。有人认为处理后的妊娠率高于期待者。

希望生育者，根据病情采取积极措施。首先进行不孕各项非损伤性检查，如输卵管通畅试验或子宫输卵管造影等，充分了解病情。对于早期、不孕时间较短、年轻、病变轻微、无症状或症状轻微者，可适当期待疗法。轻度患者，有症状者先行药物治疗，3～6个月无改善者可考虑腹腔镜检查与手术。

目前认为药物治疗对提高妊娠率无大帮助，手术治疗能提高术后妊娠率。不孕手术治疗成功率与EMT严重程度直接相关，中度病变妊娠率60%，严重病变35%。有认为术后1年内妊娠率Ⅰ～Ⅳ期分别为39%、31%、30%、25%。腹腔镜治疗可提高不孕妊娠率。多数学者认为腹腔镜保守手术治疗优于药物治疗与期待疗法。中度及严重EMT确诊后应行手术治疗。术后未妊娠者宜用控制下超促排卵和人工授精（COH/AIH），仍未妊娠者行体外授精辅助生育。EMT患者，COH/AIH可增加成熟卵子数量，改善排卵及孕卵转运缺陷，增强黄体功能，宫腔内人工授精可增加输卵管处精子浓度，从而提高妊娠率。重度EMT患者，要注意年龄与卵巢储备功能，年龄大，超过35岁特别是40岁以上，卵巢储备功能较差者，采用IVF-ET更合适。研究表明，EMT患者，IVF-ET妊娠率明显高于COH/AIH。

EMT对IVF-ET妊娠结局影响，多数认为有影响，原因可能是EMT患者卵泡发育障碍，卵子受精能力减弱或孕卵植入缺陷等，尤其是卵巢巧克力囊肿，颗粒细胞凋亡增加，妨碍卵泡生长与卵子成熟，达那唑或GnRH-a作为IVF-ET前期治疗，有助于改善妊娠结局。

治疗EMT不孕规范方法可采用：年轻、早期、不孕时间较短、病变轻微、无症状或症状轻微者，可期待疗法6个月，同时进行必要的无损伤性不孕症相关检查，性生活指导；轻中度者可行药物治疗3～6个月；中重度病例确诊后可行手术检查与治疗（首选腹腔镜）；术后未妊娠者采用COH/AIH；仍未妊娠采用IVF-ET。严重粘连病例可行3个月GnRH-a前期治疗，或直接行IVF-ET。强调根据个人具体情况制定个体化方案。

6．疼痛治疗 性激素治疗对缓解疼痛有一定效果。轻中度患者手术治疗后约74%缓解疼痛症状。药物治疗效果不佳的重度病例，80%手术治疗可缓解疼痛。术后给予6个月GnRH-a可减轻疼痛或推迟疼痛复发。术后每日100mg低剂量达那唑可明显减轻疼痛程度。

7．青春期治疗 有手术指征者可手术清除病灶，术后连续低剂量口服避孕药防止复发。重症病例术后药物治疗6个月，再连续低剂量口服避孕药防止复发。16岁以上、性成熟青春期病例才能用GnRH-a治疗，一般主张加用“反加疗法”。

8．恶变的治疗 EMT恶变治疗原则与恶性肿瘤相同，以手术为主的综合治疗，术后激素治疗倾向于孕激素及抗雌激素治疗。转移病例可试行化疗，病灶局限于盆腔者可辅以放射治疗。绝经期EMT应手术切除，以防恶变。

第二节 子宫腺肌病

当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时，称为子宫腺肌病，曾称为内在性子宫内膜异位症。本病多发生于40岁以上的经产妇，约半数患者同时合并子宫肌瘤，约15%合并子宫内膜异位症。

【发病机制】发病机制尚不十分清楚，可能有：①子宫肌层中的内膜病灶与宫腔面的子宫内膜有些直接相连，一般认为多次妊娠与分娩时子宫壁创伤和慢性子宫内膜炎可能是主要原因。②高雌激素刺激，子宫内膜基底膜下缺乏黏膜下层，且常合并有子宫肌瘤和子宫内膜增生过长，有人认为基底层子宫内膜在高雌激素刺激下侵入肌层。

子宫多呈均匀增大，子宫长径常小于14cm，子宫肌层病灶有弥漫型与局限型，一般为弥漫性生长，多累及后壁。少数子宫内膜在子宫肌层中局限性生长形成结节或团块，似子宫肌壁间肌瘤，称子宫腺肌瘤，其与周围无包膜，与周围肌层无明显分界，难以从肌层中剥出。镜检肌层内有岛状分布的子宫内膜腺体与间质。因异位的内膜细胞属基底层内膜，对卵巢激素，特别是孕激素不敏感，异位腺体常处于增生期，偶见局部有分泌期改变。

不孕机制：子宫增大不明显或小的腺肌瘤时对生育不会造成明显的影响，如子宫增大明显时，可能会影响精子上行与受精卵的着床，从而影响生殖功能。

【诊断】

1．病史 可有生育史。

2．临床表现 主要表现为经量增多、经期延长、逐渐加剧的进行性痛经，痛经常在月经来潮前1周开始，至月经结束。约30%患者无临床症状。

3．体格检查 子宫呈均匀性增大或局限性结节隆起，质硬而有压痛，月经期压痛更明显。

4．辅助检查 常选择B型超声检查，可资诊断，必要时可选择MRI检查。

【治疗】由于本病与子宫内膜异位症的发病机制、病变性质有许多相似，治疗原则与治疗方法相通。具体治疗应根据临床表现、年龄及生育要求而定。非甾体类抗炎药对症治疗可缓解症状，已近绝经期者可保守治疗。孕激素、口服避孕药、达那唑及GnRH-a均能缓解症状。药物治疗无效并有长期剧烈痛经者应行子宫切除，卵巢是否保留取决于年龄、对生育要求及卵巢有无病变。具体治疗原则与方法参见本章第一节子宫内膜异位症。