2 讨论

2.1 死亡原因分析

法医学检查检见，被鉴定人小肠于右上腹处与腹膜粘连，结合其具有前列腺癌和腹内脂肪瘤术病史，以及此次入院临床情况，考虑存在腹部术后引起小肠粘连所致的不完全性肠梗阻。被鉴定人心脏重量增加（469g），冠状动脉病变IV级，多器官检见细小动脉硬化，部分肾小球硬化伴淋巴细胞浸润，结合其具有多年高血压等病史，符合冠心病、高血压性心脏病所致的病理学特点。

被鉴定人在静脉应用碘海醇后20分钟出现意识不清、血压骤降等症状体征，以及四肢抽搐、心律失常等心、脑缺血缺氧表现，符合过敏性休克的临床表现。经法医学检查见，会厌及咽喉水肿，多器官（咽喉、食管、脾、肝、肺及胃肠）嗜酸粒细胞浸润等变态反应的病理学改变。此外，对心血IgE检测含量为378.35IU/ml，超出正常值（1.27～165.3IU/ml）范围，亦符合变态反应的免疫学变化。因此结合临床死亡过程及法医学检查，明确死因为在冠心病、高血压性心脏病及糖尿病等疾病基础上，因静脉使用药物（碘海醇）致过敏性休克而死亡。

2.2 碘造影剂不良反应

临床CT扫描造影剂分为离子型与非离子型。由于化学结构特性，离子造影剂的渗透压明显高于血浆，是其5～8倍，能引起内皮-血脑屏障损害，高渗还令红细胞变硬，使之不易通过毛细血管，从而引起微循环紊乱[1]。而非离子型碘造影剂在结构上去除了羟基和阳离子，水溶性好，渗透压低，故毒副作用小于离子型造影剂，在CT扫描时最为常用。但碘造影剂亦有可诱发不良反应的高危因素[2][3]: ①年龄（婴儿及60岁以上高龄老人）; ②机体疾病（哮喘、心血管疾病、肝肾功能障碍、糖尿病）; ③血液疾病（多发性骨髓瘤、镰状细胞性贫血、红细胞增多症）; ④服药史（β-受体阻断剂、双胍类、IL-2）; ⑤过敏体质。

碘造影剂诱发的不良临床表现按程度不同可分为[1][4]: ①轻度：皮疹、瘙痒、恶心、脸色苍白；②中度：严重的消化道反应，大面积皮疹、面部或咽喉水肿、支气管痉挛、呼吸困难、心动过速或心动过缓；③重度：心律失常、心搏骤停、血压骤降、支气管痉挛、喉头水肿、昏厥。其中轻到中度不良反应常见，但多为暂时性、自限性，离子造影剂型发生率约为6%～8%，非离子型约为2%；而重度反应和致死反应十分罕见[1]。Thomsen和Bush[5]的研究数据表明，非离子型造影剂的重度不良反应发生率仅有0.04%。Wysowski等[6]对48例造影剂致死原因统计如下：肾衰（58%）、过敏（19%）、心搏骤停（10%）、呼吸衰竭（8%）、脑卒中（4%）。其中过敏反应与剂量、浓度无显著相关性[7]，好发于注射后数分钟内，如处理不当可危及生命，因其发生机制至今未被阐明而备受关注。目前研究多认为碘造影剂作为组胺释放因子，是通过非免疫机制引起类过敏反应或假性变态反应；部分病例可激活补体系统、巨噬细胞系统，或由T细胞介导引发变态反应；而IgE抗体是否参与促发变态反应，尚无定论[8][9]。因此尽管过敏致死率位居第二，但常规CT检查并不要求行碘造影剂的预实验，而学术界对碘过敏试验能否准确预测不良反应的发生也众说纷纭。如国内刘福颂和王伟[10]认为造影剂皮试只在测试IgE介导的过敏反应时有用，其报道了6例造影剂皮试阴性、却最终因过敏致死的案例，因而分析造影剂过敏反应并非通过IgE介导途径。JiriTrcka等[9]在96例造影剂过敏的患者中发现4例出现皮试及嗜碱性粒细胞活化实验阳性，由此认为存在少数IgE介导的碘造影剂过敏个体。本例被鉴定人静注碘海醇行CT增强扫描后过敏性休克死亡，死后检测IgE含量远远高于正常值，证实了IgE途径可能是碘造影剂过敏的机制之一。

碘海醇是当前应用最多的非离子型造影剂，以原形经肾脏排泄，局部及全身机体耐受性好。即使如此，在应用碘海醇时，也应严密观察，不能放松警惕。本例被鉴定人具有冠心病、高心病以及糖尿病等疾病基础，年长体弱，多系统功能衰退，发生不良反应的机会和严重程度也相应增大，属于碘造影剂高危群体，易出现严重的造影剂毒副作用，因此用药更需慎重。同时本案例首次通过法医学死后检查证实CT扫描中注射碘造影剂可能出现IgE介导的I型变态反应。故强烈建议临床医护人员行CT扫描时，除严格掌握适应证和禁忌证外，常规先行碘造影剂过敏试验，以最大化减少出现IgE介导的变态反应的风险，尽可能排查这一安全隐患。