3 讨论

1960年代以前，尸体解剖一直在医学研究、教育和专业发展中处于中心地位，在20世纪60年代，美国和欧洲医院的尸检率到达60%[6]。随着现代科技和数字人体模型技术的发展，在现代医学工作中尸体解剖被边缘化，20世纪后半叶以来，在很多发达国家尸体解剖率在降低，有的降至10%甚至更低[6]。尸检下降原因是多方面的，包括宗教信仰和民俗习惯、医生的态度（过于自信或害怕发现错误引起纠纷）、患者亲属的态度（对医生的信任）以及人们对先进医学技术的信赖等，尸检信息未能及时有效的与临床医生交流沟通也降低了医学工作者对尸检的兴趣[2][7]。

理论上，随着医学和相关科学的进步，临床诊断的准确率会逐步提高。Ermence等[1]经过分析后预测，随着医疗技术的进步、诊断方法和诊断设备的增加与改善，临床诊断的准确率将会提高。但这种预期并没有实现，1993年英国皇家学院的病理学家们报道的临床诊断偏差到达75%，而且其中有10%的案例如果临床诊断正确则病人有望存活[6]; 2004年竺可青[5]等报道的误诊率为36.24%。2010年，Isil等[8]经过资料分析后认为，尽管诊断方法和技术有了长足的进步，但诊断错误率在过去数十年中仍不见下降，尸检诊断与临床诊断的不符合比例仍然较高，他们认为导致诊断错误无法下降的主要原因是临床医生过于依赖各种仪器设备和实验室检查，而忽视了详细的病史采集和细致的体格检查，另外医方也常常担心尸检结果与临床诊治不符导致官司。

可喜的是，近年来在加拿大等国家的一些地区尸检率有所上升[2]，近几年我国医疗纠纷尸检也呈上升趋势[3]，本文中医疗纠纷法医病理学尸检案例数量占全部法医病理学尸检案例数量的比例达38.8%，也支持这一观点。分析原因其：虽然尸体解剖不符合中国人的社会传统习俗，而且医生也常常担心尸检结果对自己不利导致官司，但随着社会进步，医方或患方均接受客观、科学和法律的解决途径。

3.1 尸检案例的年龄段分布

从尸检案例的年龄段的分布情况看（表1、图1），青壮年发生率显著较高，20～50岁年龄段发生率最高，分别达15.9%、15.9%、19.5%；其次为1岁以下的幼儿组，达13.84%；而1～10岁的青少年组发生率相对较低，为5.66%，与Isil等[8]报道的类似。分析其原因：青壮年尽管从生理上疾病的发生率不高，但在我国经济和社会转型期，由于工作压力较大，很多人处于亚健康状态，在就诊时疾病多已经进展至一定程度，而且作为家庭的经济和精神支柱，其死亡对家庭造成的损失巨大，更容易与医疗机构产生激烈的矛盾，为了更好地解决纠纷，医患双方更趋向于通过尸检方式查明原因。由此提示医疗机构在提升医疗技术水平的同时，需加强对青壮年人群的疾病预防、健康促进和健康管理工作，早期对亚健康状态人群进行预防性干预，定期体检是较好的方式。

3.2 不同类型医院（或诊所）医疗纠纷尸检分布与临床诊断的准确性

不同类型医疗机构的尸检数量的分布和诊断准确性存在一定的差异（见表1、图1、图4）。县市级医院医疗纠纷死亡尸检发生率最高，达45.91%，而且这类医院的死亡年龄多分布在青壮年人群，20～50岁人群的发生率达一般以上（50.68%），同时其漏诊率（假阴性）和误诊率（假阳性）也最高，分别为20.83%和6.94%。

其次为诊所类医疗机构，占全部尸检数量的28.85%，其人群年龄分布比较均匀，但尸检死因分布特点明显，即主要为药物不良反应（12例），占其尸检量的26.67%，占本文全部尸检案例中药物不良反应案例数量（19例）的63.16%；另外因呼吸系统非特异性炎症（10例）死亡的发生率也较高，这两类死因分别占诊所类医疗机构全部尸检量的26.67%和22.22%，此外有冠心病4例、分娩时子宫破裂2例、羊水栓塞2例，还有4例因为材料不全，无法确定死因。

省部级医院尸检率相对较低（14.47%），且其发生人群主要集中于1岁以下的幼儿和60岁以上的老年人群，占其总尸检量的43.48%，均是病情较复杂、危重的病人。乡镇级医院尸检数量最少，占总尸检量的11.32%。

总体上，诊断正确的比例从高到低的顺序是省部级、县市级、诊所和乡镇级医院，而诊断不明的比例恰好与此相反。诊所类医疗机构的诊断准确率比乡镇医院的稍高的原因是，诊所药物不良反应的发生率高，药物不良反应较容易明确诊断。

由此，我们认为，诊所类医疗机构的管理和医疗质量需要加强：①加强对诊所的药品质量和输液环节的质量管理极其迫切而且重要；②由于诊所各方面条件的限制，应将诊所类医疗机构主要规范在慢性病管理和常规治疗上；③建立诊所与专科医院或上级医院的学习交流和互访制度，既有利于诊所技术水平的提高，也可通畅诊所与这类医疗机构的联系通道，便于及时转送急重症病人，减少诊所诊治误差，保证病人的安全。对于县市级医院，需要通过制度化、规范化的后续医学教育提升技术水平，并加强其对青壮年病人病情的审慎甄别能力。

3.3 不同系统疾病临床诊断与尸检诊断的差异性

本文资料中临床诊断错误（假阴性、假阳性）或诊断不明的总比例达69.8%（图2、图3），比竺可青[5]等统计的误诊率高，主要原因是尸检来源不同，本研究的尸检资料全部是因患方对死因和诊疗过程存在疑问、与医方存在医疗纠纷时提出尸检申请的，而他们的数据来自于临床死亡案例的各类资料。

在各个系统疾病的死因分布中（图2），心血管系统疾病诊断的准确性最低，仅7.32%，与竺可青[5]、Isil等[8]等报道的雷同，但比例更低，其次是呼吸系统（25.81%）；生殖系统疾病诊断的准确性最高（60%）；而诊断不明率、漏诊率和误诊率呈相反的趋势。

结合病理学死因分布特点，分析认为：①心血管系统疾病多发，而且症状变异性大，尤其是发病早期症状不典型，有些（如心肌梗死、变异性心绞痛、主动脉夹层等）表现类似消化系统、呼吸系统疾病，有些呈现为急腹症或尿石症症状，经验缺乏的医生容易发生误诊误治。本文中13例冠心病（冠状动脉重度狭窄并有心肌缺血病理表现）只有1例诊断正确，1例心肌梗死临床诊断不明，提示临床医生应加强对心血管疾病的识别判断能力，根据需要及时进行心电图、心肌损伤标志物或彩超等检查，及时处理。同时部分心血管系统疾病死亡是功能性而且死亡过程急速，以目前的医疗技术水平，即使系统尸检也不能查出明确病变，如本研究中有2例病理学死因诊断为心源性猝死。也有些发作急骤，医生无法预见或还未能作出及时诊断处理时即已发生死亡，本文中11例主动脉夹层破裂，临床均未能准确诊断，其中2例只是疑诊。这些现象提示医务人员在提高诊治水平的同时，也要注意与患方的沟通解释，以减少不必要的医疗纠纷。②呼吸系统疾病死亡的多是10岁以下的婴幼儿，大多以“上感”在门诊或急诊科治疗，因病情急剧变化加重导致死亡，经尸检病理检验多诊断为肺炎（26例中含有20例），提示临床上要重视婴幼儿肺炎的诊断与治疗，在“上感”治疗效果不满意时宜及时进行胸片等相关检查进行鉴别。

本文数据中药物不良反应主要发生于诊所（占61.11%），而且其临床诊断的准确性也较高，20例中有9例诊断正确（45%），主要是由于药物不良反应的特异性症状体征较易识别，一旦出现此类迹象，如果诊所本身在药品和治疗环节上不完善，更倾向作出此诊断。此现象也表明应该对诊所类医疗机构加强管理，尤其对输液器械和针剂的管理极其重要，而且临床上怀疑药物不良反应死亡的案例应该进行尸检，因为尸体解剖是发现药物不良反应引起死亡的决定性因素[9]。