二 疾病与治疗的文化维度

根据生物医学的观点，疾病是指生理机能的不畅。在生物医学模式里，如果用为数有限的生物学词汇来定义疾病，那么它仅仅是一种生物结构或生理功能的变异。疾病是一个客观化的实体，医生可以忽略患者个人的主观感受而对疾病本身进行诊治。而就患者个人来说，具有文化性质的疾病患者并非纯物体，当我们用医学的科学技术解释疾病时，关于疾病的文化解读必然出现。就像医学人类学指出的：对承受痛苦的人来说，身体并不仅是一种物质客体或生理状态，身体就是主体，是主观性或在世界中的体验的真正基础，而且作为“物质客体”的身体也不能与“意识状态”截然分开。意识本身无法脱离有意识的身体。因而患病的身体就不仅仅是认知和知识的对象，不仅仅是存在与精神状态和医学科学作品中的表达对象。它同时也是不正常体验的能动者。因此疾病并非对象化的、商品化的单纯的生物生理现象，它同样是人类创造的一个符号形式，它依据文化提供的形构原则中的各种选项，形成自身方面的各种现实。

生物医学强调“病”的客观性而忽视患者对于疾病的感受和诉说，由此引起的人类学批判和反思是强烈的。根据医学人类学的解释学派一直追求的“主体间性”视角，疾病叙述是叙述者的个人经验与其所继承的文化理解的产物，是生理感觉与文化认知相互合作的结果。在我们生活的环境中业已形成的思想观念和行为方式，以及与此联系的社会关系，影响着我们如何理解和对待疾病。因此，疾病是生理过程、文化意义和社会关系相互衔接的网络中的事件，我们不仅要从生物学的角度也要从社会和文化的角度说明疾病。在医学人类学看来，生物医学的科学信念与非西方社会的观念一样，都是原则和实践构成的文化体系，植根于他们关于世界是怎样的基本假设、知识如何获得的标准方法以及什么是有价值的目标和方法。社会互动和社会组织方式在治疗过程中与医学或手术措施一样起着重要作用。也就是说，一种文化现实的基本维度与遭遇、体验、解释、治疗疾病密切相关。

许多年来在国内外民族志考察积累的大量材料中，萨满自传或萨满“领神疾病”口述史最为丰富，其中不难发现，萨满们并非从身体或行为受阻的角度看待自己的疾病，什么是萨满病是由其所处在其中的文化观念决定的。因此萨满的疾病叙事呈现出一种文化控制模式，它成为一个群体进行文化交流和相互理解的方式。对此，相关的群体成员会站在群体利益和关怀的角度去分担萨满候选人的痛苦、同情病人，化解病人的紧张、受辱的体验，以便病人脱离不同于常人的纠缠状态转化成被人理解与支持的解脱状态。这个时候家庭成员或其他社会群体成员会做各种必要的物质筹备（提供萨满需要的服装、头饰、鼓等各种器具）和仪式（萨满出马）筹备，支持他取得萨满身份。像这种“萨满病”一样，萨满文化中的疾病治疗经常涉及一个家族或村落的利益，疾病治疗的过程常常为一个家庭或群体提出问题、建议和方法，以便他们维持或改变某些继承的文化意义、价值和利益。因此我们经常发现，社会成员或家庭成员乐于加入对于患者的观察和讨论，参加为治疗病人所举行的各种仪式。

因此，医学人类学同生物医学的主导方向不同，它把文化断定为“人类病患反应的一个核心特征，一个很大程度上被医学行为科学所忽视的特征”。因为人类学者看到，疾病的发生可能受到一些病原因素的促动，而不同文化说明病原的解释框架非常丰富，它们常常不是从生物学的角度而是从社会和文化的角度说明疾病。所以疾病不应仅被看做客观的自然对象，还应被看做是人们理解的事物。与疾病相关的生理过程并非外在于文化的范畴，而是内化于文化之中。因此疾病不仅是生理上的感受，它也是受文化影响的有意义的事件。

人类学医疗文化的研究使人们了解到，我们对世界的经验，常常由思想、认知结构和诠释的文化模式所中介，人类医学应该重视一个人的知识文化形式对于患者和治疗者双方的引导和束缚。在西方医学中，科学被当做临床医学的“金标准”，主要是因为它向医学允诺了一种可靠性、可重复性、客观性的希望，简而言之，在不确定的实践中所能获得的确定性的东西。但当医生在科学研究的基础上进行诊断和治疗时，医生们有限的实践知识限制了科学确定性的实现。换言之，人们都希望能够控制生命和疾病中的一切，事实上我们不可能获得这种控制力。假如医生是科学家，那他们当然不会再有什么“不确定性”。他们所遇到的障碍是临床实践的根本性的不确定性：不仅仅是因为医学知识的不完善，更重要的是因为，即使是那些看起来最颠扑不破的真理，最牢不可破的事实，当运用到一个具体病人身上的时候也变得并不精确起来。事实上，在医疗实践中，医生对疾病的诊断是一种综合性的描述，它是医学事件经过社会学构建后的病理生理学结果。这样一来，叙事就成为临床医学进行思考与认识的关键。尽管叙事有其特殊性，但叙事也不单单是个体的陈述。它们也是公共的、主体间的、暗中或公开协作的陈述，因此也是依赖于受众和社会传统的。诊断和治疗的抉择，在作出选择的那一刻，已不单纯是逻辑推理或病人偏好的问题，而是一个更广泛、更依据情景背景而定的，与历史、身份、文化、个人价值、生命意义纠缠在一起的考量和权衡。