第二节　螺旋体、立克次体感染与用药

钩端螺旋体病

钩端螺旋体病简称钩体病，是由各种不同型别的致病性钩端螺旋体引起的急性传染性人畜共患病，俗称“打谷黄”“稻瘟病”。各种不同型别的致病性钩端螺旋体（钩体）通过暴露的皮肤进入机体而致病。鼠类和猪为主要传染源。此外，犬、牛以及蛇、蛙、兔、鸡、鸭、鹅等有可能是钩体的中间宿主。钩体在干燥环境下数分钟即可死亡，极易被稀盐酸、含氯石灰、甲酚皂液、苯酚、肥皂水、0.5%氯化汞、紫外线及50～55℃温度0.5h杀灭或灭活。

【临床表现与诊断要点】

1.临床表现　因个体免疫水平的差别、受染菌株的不同，临床表现轻重不一。典型病例起病急骤，早期有高热、全身无力和酸痛、结膜充血、腓肠肌压痛、表浅淋巴结肿大；中期可伴有肺弥漫性出血，明显的肝、肾、中枢神经系统损害；晚期多数病人恢复，少数病人可出现发热、眼葡萄膜炎及脑动脉闭塞性炎症等。重症肺弥漫性出血、肝肾功能衰竭治疗不及时可致死。好发季节为7～9月。10～39岁农村男性发病者占80%以上。渔民、下水道工人、屠宰工人、饲养员及外地进入疫区人员也易染病。潜伏期2～10d，一般7～12d。

2.实验室检查

（1）常规检查与血液生化检查。黄疸病例的白细胞计数半数在（10～20）×109/L以上，最高达到70×109/L，少数病例可出现类白细胞反应。中性粒细胞占81%～95%；出血者可有贫血、血小板减少。尿常规检查中大部分病例有轻度蛋白尿、白细胞、红细胞或管型出现。黄疸病例有胆红素增高，2/3病例低于342μmol/L，最高达1111μmol/L。50%病例有肌酸磷酸激酶（CPK）增高（可达5倍）。血清转氨酶亦可升高。

（2）病原体分离及血清学试验结果（聚合酶链反应）可明确诊断。

【防治措施与用药】

1.早期发现、早期诊断、早期休息与就地治疗。

2.尽早进行抗菌药物治疗，可杀灭钩端螺旋体，减轻病情，减少器官损害及缩短病程。

3.抗病原体治疗

（1）首选青霉素［保甲］。肌注：成人80万～160万U/d，儿童3万～6万U/（kg·d），分2～4次用。静滴：成人首剂40万U，以后120万～160万U/d，重症160万～240万U/d，极个别360万～2000万U/d，最高剂量达4000万U/d；儿童剂量为20万～40万U/（kg·d），分4～6次加入适量5%葡萄糖液中间歇快速滴注（输液中青霉素浓度1万～4万U/ml）。疗程7d，或体温正常后2～4d。谨慎合用肾上腺皮质激素。用药前须做皮试，皮试阴性后方可应用。

（2）对青霉素过敏者可选用阿莫西林［保甲］（亦须皮试阴性）、多西环素［保甲］、庆大霉素［保甲］、红霉素［保甲］、氯霉素［保甲］等治疗。轻症可口服用药。中度、重度可注射给药。剂量和用药疗程应视病情酌定。

（3）为避免治疗后出现雅里希-赫克斯海默反应，初始治疗阶段抗菌药物的剂量宜小。

4.对症支持治疗。

5.预防　管理好传染源：灭鼠；加强对猪、犬、羊、牛疫检，粪便管理及无害化消毒。切断传染途径。保护易感人群。

莱姆病

莱姆病是一种蜱媒螺旋体病，由博氏包柔螺旋体引起，为一种可能慢性化的虫媒传染病。林区地方流行病、白足鼠、鹿为主要传染源，几种近缘的硬蜱为主要传播媒介，蜱媒螺旋体由蜱叮咬后进入人体而致病。尚有母婴传播的胎传感染。

【临床表现与诊断要点】

1.临床表现　①通常以具特征性的扩展性皮损伴流感样或脑膜炎样症状起病（第一期）；②随后可出现脑膜炎、脑神经或周围神经炎、心肌炎、移行性骨骼肌疼痛（第二期）；③或可见到间歇性、慢性关节炎，慢性神经系统或皮肤异常（第三期），故以往曾称为“慢性游走性红斑”（ECM）。潜伏期3～32d，多数为7～9d。

（1）皮肤表现　①慢性游走性红斑。②其他皮肤表现如多发环状继发皮损2～100个，继发皮损除掌、蹠皮肤及黏膜外，全身均可发生。

（2）神经系统表现　病理初期呈“脑膜炎”样表现。

（3）心脏表现　发生率8%～10%，可出现一度和二度房室传导阻滞；少数人有房颤、心包炎等表现。

（4）关节表现　50%～80%患者出现关节受损。

（5）其他表现　约10%患者早期见肝炎样症状与体征。少数患者有弥漫性腹痛，个别有腹泻、脾大、眼眶周围水肿及睾丸肿痛；偶有虹膜炎，甚至全眼炎并导致视力丧失等。

2.实验室检查　①血清冷沉淀球蛋白阳性。②血清学酶联免疫吸附试验（ELISA）最敏感，出现ECM时可见特异性IgM效价明显增高；而出现关节炎时见特异性IgG效价增高，并可持续年余或更久。

【防治措施与用药】

1.在不同疾病阶段选用药物有所不同，疗程应足够，以彻底杀灭螺旋体。游走性红斑疗程10～20d；有心肌炎、脑膜炎、关节炎者疗程3～4周。

2.抗菌药物治疗

（1）游走性红斑　①成人宜选多西环素［保甲］100mg，每日2次，疗程10～20d。儿童与孕妇禁用。②儿童或孕妇可选用阿莫西林［保甲］50mg/（kg·d）；头孢呋辛酯［保甲］成人口服250～500mg，儿童口服125mg，均为每日2次。③对上述药物过敏者可选用红霉素，口服250mg，每日4次，但复发率高；克拉霉素［保乙］、阿奇霉素［保甲/乙］也可酌情选用。

（2）心肌炎　宜选头孢曲松［保甲］1～2g/d，头孢噻肟［保甲］0.5～1.0g，每日2～4次；或大剂量青霉素2000万U/d，静脉分次给药，疗程3～4d。可选多西环素、阿莫西林，用法用量参见游走性红斑。

（3）面神经麻痹　宜选多西环素［保甲］、阿莫西林［保甲］；可选头孢曲松［保甲］。用法用量参见游走性红斑、心肌炎。

（4）脑膜（脑）炎　宜选头孢曲松［保甲］；可选头孢噻肟［保甲］、青霉素［保甲］。用法用量参见心肌炎。

（5）关节炎　宜选多西环素［保甲］、阿莫西林［保甲］；可选头孢曲松［保甲］、青霉素［保甲］。用法用量参见游走性红斑、心肌炎。

3.对症支持治疗。

回归热

回归热是由回归热螺旋体引起的急性传染病。回归热螺旋体对干燥、热和多种化学消毒剂较敏感，但耐低温，在血凝块中于0℃可存活3个月。根据传播途径，可分为有虱传播途径和蜱传播回归两种。在国内主要是南疆、山西等地区春、夏季（4～8月）经体虱传播。少数可经头虱、臭虫等传播；亦可经受损皮肤、黏膜及血液和母婴途径传播。

【临床表现与诊断要点】

1.临床表现　潜伏期平均1周。表现为急起急退的发热、全身肌肉酸痛、1次或多次复发、脾大等（亦可引起肝、肾、心、胸、骨髓等病变），重症有黄疸和出血倾向，病程中患者易并发支气管肺炎，常为致死原因；孕妇易流产或早产；脾出血或破裂、阑尾炎样急性腹痛偶见；尚可引起各种炎症。

2.实验室检查　①外周血象白细胞总数可达（15～20）×109/L，可做厚血片或离心浓缩后染色检查（必要时采血1～2ml接种于小鼠腹腔中，一般于1～2d内从血中可检查出病原体，可明确诊断）。②也可做尿和脑脊液检查发现病原体。③血清免疫学试验阳性。

【防治措施与用药】

1.对症支持治疗。

2.抗菌治疗　虱传回归热和蜱传回归热抗菌治疗原则相同，初始治疗时抗菌药物的剂量不宜过大，以免出现雅里希-赫克斯海默反应。可应用以下抗生素，供参考。疗程7～10d。

青霉素［保甲］　60万～80万U/d，分2次肌注，首选。

四环素［保甲］　成人口服1.5～2.0g/d，儿童8岁以上者30～40mg/（kg·d），均分3～4次。

多西环素（强力霉素）［保甲］　成人口服100～200mg/d。

氯霉素［保甲］　成人口服1～2g，小儿25～50mg/（kg·d），分3～4次服。

头孢曲松［保甲］　成人肌注或静注0.5～2.0g/d，分2次。

梅毒

梅毒是由梅毒螺旋体引起的慢性传染病，属性病之一。病原体为密螺旋体属中的苍白螺旋体，即苍白密螺旋体。梅毒螺旋体在人体外的生存力弱，在干燥环境中和阳光直射下迅速死亡，普通消毒剂和100℃时可被迅速杀灭。主要通过性交传播，也可通过接吻、哺乳、输血及意外直接接种或从破损皮肤、黏膜处进入人体染病。可母婴传播。

【临床表现与诊断要点】

1.临床表现　初起时即为全身感染，病程缓慢，在发展过程中可侵犯任何器官和组织，产生各种症状，甚至危及生命，有时可潜伏多年甚至终身不露丝毫痕迹，有自愈倾向，但易复发。临床分后天梅毒和胎传梅毒两类。

（1）后天梅毒的典型特征

① 一期梅毒　主要为硬下疳，在感染后3周左右发生。

② 二期梅毒　可分为早发梅毒疹，可见玫瑰疹或斑疹型梅毒疹、丘疹型梅毒疹、脓疱型梅毒疹；晚发或迟发梅毒疹、复发梅毒疹等。

③ 三期梅毒或晚期梅毒　皮肤黏膜梅毒疹等。

（2）胎传梅毒的典型特征

① 早期胎传梅毒　一般于出生后3周至3个月之间发生，可见营养障碍、皮疹、黏膜损害等以及骨损害，肝、脾及全身淋巴结均可肿大。

② 晚期胎传梅毒　可发生结节性梅毒疹和梅毒树胶肿，与晚期后天梅毒相似。晚期胎传梅毒有3个特殊临床表现：实质性角膜炎、神经性聋、哈钦森牙。此外也可发生马鞍鼻、马刀胫、上腭弓狭窄及锁骨病征。偶见中枢神经和心血管梅毒。

2.实验室检查

（1）血清学检查，现采用非螺旋体抗原血清试验，有性病研究实验室试验（VDRL）及不加热血清反应素试验（USR）两种。

（2）梅毒螺旋体镜检、脑脊液检查、心肺荧光和X线检查、组织病理学检查等有助于诊断。

如果通过各种检查尚不能明确诊断，可用青霉素做治疗试验。

【防治措施与用药】

1.必须先明确诊断，才可施行治疗。治疗早，效果好。对早期传染性梅毒，发现后应立即治疗，以免传染他人。

2.应按时进行规范的治疗，否则有碍机体反应性的产生，易导致复发且以神经和心血管系统梅毒复发率高。

3.预备治疗。在治疗晚期梅毒时，如开始即用较大剂量青霉素等抗梅毒螺旋体作用较强的药物可产生：

（1）治疗性休克，又称雅里希-赫克斯海默反应，在注射24h内发生局部和全身反应。局部表现为原有梅毒疹更加红肿，全身表现为发冷、发热等。如果发生于皮肤损害，预后尚可；若发生于心血管或神经系统，则可危及生命（短时间内杀死大量梅毒螺旋体，释放出较多异常蛋白或毒素所致）。

（2）治疗矛盾，指内脏梅毒治疗后迅速好转，形成大量瘢痕组织，但器官代偿功能跟不上机体需要，甚至出现发热、黄疸、肝脾大等，可危及生命。

4.治疗后跟踪随访，对症处理。

5.抗梅毒螺旋体临床用药参考。

（1）早期梅毒（一期、二期）

普鲁卡因青霉素［保乙］　肌注80万U/d，连用10d。

苄星青霉素［保乙］　240万U。1次注射，每侧臀部各注射120万U。

红霉素［保甲］　总剂量30g，2g/d，分4次口服；或用四环素（剂量同红霉素），共连用15d。适用于对青霉素过敏者。肝、肾功能不全者禁用。

（2）晚期梅毒（三期）

普鲁卡因青霉素［保乙］　总剂量1200万U，每日肌注80万U，共15d。

苄星青霉素［保乙］　总剂量720万U，每周1次双侧臀部注射各120万U，连用3周。

红霉素［保甲］　对青霉素过敏者采用红霉素，总剂量60g，每日500mg，每日4次，共30d；或四环素，剂量同上；亦可选用克拉霉素、阿奇霉素、罗红霉素，疗效较肯定。

（3）晚期心血管或神经系统梅毒

普鲁卡因青霉素［保乙］　总剂量2400万U，肌注80万U/d，共15d；2周后同样注射1200万U。

（4）孕妇梅毒

① 普鲁卡因青霉素，肌注80万U/d，疗程遵医嘱。

② 对青霉素过敏者改用红霉素或四环素，用法用量同前。

（5）胎传梅毒

① 早期胎传梅毒（一期、二期）　普鲁卡因青霉素，肌注5万U/（kg·d），共10d。总剂量不超过成人同期病情所用量。

② 晚期胎传梅毒（三期）　普鲁卡因青霉素，肌注5万U/（kg·d），总剂量不超过成人同期病情所用量。对青霉素过敏者可改用红霉素或罗红霉素［保甲/乙］、克拉霉素［保甲/乙］、阿奇霉素［保甲/乙］；8岁以下儿童禁用四环素。

立克次体病

立克次体病为立克次体目中某些致病微生物所引起的多种急性感染的统称，呈世界性或地方性流行。传播媒介主要为节肢动物，如蜱、虱、蚤、螨等，也可因家畜（如猫、犬等）抓咬而染病。人则是流行性斑疹伤寒和战壕热的唯一或主要传染源。病原体经皮肤侵入人体致病。

【临床表现与诊断要点】

1.临床表现　可见发热、头痛和皮疹三联征，多发于春季和夏季，常有蜱咬、近期野营或职业性暴露病史等。人类主要立克次体病如下：

（1）流行性斑疹伤寒　又称虱传斑疹伤寒或典型斑疹伤寒，是普氏立克次体通过虱传播的急性传染病；其临床特点为持续高热、头痛、瘀点样皮疹或斑丘疹，可有中枢神经系统症状。自然病程为2～3周。患流行性斑疹伤寒后数月至数年后，可能出现复发，称为复发型斑疹伤寒（Brill-Zinｓｓｅr病）。

（2）地方性斑疹伤寒　也称鼠型斑疹伤寒，为鼠蚤媒介传播的急性传染病，临床特征与流行性斑疹伤寒相似，但病情较轻，病程较短，皮疹很少出血。

（3）恙虫病　又称丛林斑疹伤寒，是由恙虫立克次体引起的急性传染病，属自然疫源性疾病之一。啮齿类动物为其主要传染源，恙、螨幼虫为传播媒介。临床特征为高热、毒血症、皮疹、焦痂和淋巴结肿大等。

（4）Q热　由贝纳柯克斯体引起的急性传染病，为自然疫源性疾病之一。临床特征为急性发热、头痛、肌痛、无皮疹，常伴有间质性肺炎、肝功能损害等，外斐反应阴性；部分病例呈慢性临床经过。急、慢性Q热分别由含不同质粒的贝纳柯克斯体急、慢性株所致。

（5）猫抓病　由汉赛巴通体经猫抓、咬伤人体后引起的传染病。临床表现多变，但以局部皮损及引起淋巴结肿大为主要特征，病程具自限性。

（6）战壕热　又名五日热，由五日热巴通体经虱传播的急性传染病。人为唯一传染源。春冬季节发病多见。临床特征为周期性发热，严重肌肉疼痛，胫骨痛，眼球痛，复发倾向及持久的立克次体血症。偶见心内膜炎、多发性血管瘤、内脏紫癜等；早期偶见短暂性红色斑丘疹。无症状立克次体血症可持续数月，甚至1～2年或更长。以患者血液喂虱，在虱肠道中可找到立克次体（外斐反应阴性）。应与伤寒、流行性斑疹伤寒、回归热等鉴别。

2.实验室检查

（1）用于立克次体诊断主要常用外斐反应，宜取双份或三份血清标本（初入院、入院后第2周和恢复期）滴定效价在1∶600以上者为阳性，有4倍以上增长者更具诊断意义。

（2）病原体的分离可采用鸡胚培养，组织培养或豚鼠、大鼠、小鼠等动物接种。除战壕热的病原体和其他巴通体属外，其他人类立克次体病原体的初代分离均采用豚鼠（和）小鼠接种。分离出病原体即可明确诊断。

（3）早期有效的治疗可使抗体延迟1周左右，因而须在发病后4～6周重复血清学检查1次。

【防治措施与用药】

立克次体为细胞内寄生微生物，抗菌药物应用必须坚持完成7d全疗程。多西环素［保甲］（强力霉素）、四环素［保甲］、氯霉素［保甲］等及氟喹诺酮类对各种立克次体均有相当疗效。多西环素的疗效较优，可使发热及其他症状及早消退，病程明显缩短，病死率大幅度下降。由于目前应用的抗菌药物仅能抑制立克次体的繁殖，而不能将其全部杀灭，因而某些立克次体病用药后的复发可见增多，故应坚持用药7d。对于确诊的危重病人，在疗程中可采用短期约3d大剂量肾上腺皮质激素（简称激素）联合抗生素治疗，以及必要的对症支持治疗。

常见立克次体的病原治疗参考如下：

1.流行性斑疹伤寒　宜选多西环素［保甲］0.1g，每日口服2次；尚有0.2g 1次顿服而获良效的报道，且退热较四环素组为快。可选四环素［保甲］、氯霉素［保甲］1.5～2.0g/d，分3～4次口服，热退尽后1～2d即可停药，疗程3～6d；国外也有主张用药10d，而国内仍主张坚持用药7d即可。一般应用上述抗菌药物后12～24h病情即有明显好转，毒血症状（包括头痛）迅速改善或消失，体温于2～4d内降至正常，以4d为最常见，皮疹于体温正常后数日消退。

2.地方性斑疹伤寒　选用抗菌药物同流行性斑疹伤寒。

3.恙虫病　宜选多西环素［保甲］，可选四环素［保甲］、氯霉素［保甲］，用法用量参见流行性斑疹伤寒。亦可选用环丙沙星0.2g，每日口服2次，疗程7d，国内用药后复发少见。

4.Q热　宜选多西环素［保甲］，可选四环素［保甲］、氯霉素［保甲］，用法用量参见流行性斑疹伤寒，但疗程可延长至10d。慢性患者可加用利福平［保乙］0.15g，每日2～3次。

5.战壕热　治疗宜用四环素［保甲］、多西环素［保甲］或氯霉素［保甲］，用法用量参见流行性斑疹伤寒，疗程7～10d，预后一般良好。

复发性上述立克次体病的治疗，同原发或初发病。