第14章 内科疾病(13)

3.六味地黄丸合二至丸加减：生地黄15克，山药12克，山茱萸12克，白芍15克，泽泻12克，茯苓15克，女贞子12克，墨旱莲12克。水煎服，每日1剂。伴肝阳上亢、头痛头晕、视物不清、急躁、夜寐不安者，加天麻10克，钩藤15克，石决明18克；男子遗精或滑精、女子白带多者，加金樱子15克，芡实15克，石韦10克；血尿、小便色红或尿检红细胞（++）以上者，加大蓟15克，白茅根15克，仙鹤草15克，三七粉（冲服）3克；咽痛者，加玄参12克，知母12克，黄柏12克；大便干结者，加大黄6克。

4.生脉饮加减：太子参18克，麦冬12克，龟甲（先煎）15克，女贞子12克，生地黄15克，山茱萸12克，黄芪18克。水煎服，每日1剂。咽痛日久、咽喉暗红者，加南沙参15克，麦冬12克，桃仁10克，赤芍12克；纳呆腹胀者，加砂仁6克，木香12克，枳壳12克；易感冒者，合用玉屏风散加减；五心烦热者，加地骨皮12克，鳖甲（先煎）15克，墨旱莲12克。

5.防己黄芪汤合春泽汤加减：防己15克，生黄芪30克，白术15克，茯苓15克，猪苓12克，泽泻12克，党参15克，桂枝12克，山药15克。水煎服，每日1剂。兼怕冷者，加干姜、附子；平素易感冒者，加防风；食少便溏者，加薏苡仁、白扁豆、砂仁。

【名医指导】

1.注意休息，避免过于劳累，避免受冷、受湿，防止受凉感冒或上呼吸道感染等。

2.预防感染，应及时治疗扁桃体炎、中耳炎、鼻窦炎、龋齿等。注意个人卫生，保持皮肤清洁，防止皮肤感染。

3.除非病情严重，一般可以适当活动，以免体力减弱、抵抗力减退。

4.低蛋白与低磷饮食可以减轻肾小球高压、高灌注与高滤过状态，延缓肾小球硬化。肾功能不全氮质血症患者应限制蛋白质及磷的摄入量，采用优质低蛋白饮食或加用必需氨基酸或α酮酸。

5.蛋白尿和高血压与肾脏功能减退密切相关，可服用血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）或血管紧张素受体拮抗药（ARB）类药物，降低尿蛋白并严格控制血压。

6.有水肿、高血压和心功能不全者，应低盐饮食，每日摄盐量应少于5克。

7.避免服用肾毒性或易诱发肾功能损伤的药物，如庆大霉素、磺胺类药及非甾体消炎药及含非那西丁一类的解热镇痛药等。

8.补充各种维生素及微量元素，如维生素A、B族维生素、维生素C、维生素D、维生素E、维生素P及微量元素铜、锌、铁等；可给予新鲜蔬菜和水果以及仙人掌、牛肉、坚果等。

9.劳逸结合。选择适当的体育项目，适当活动。

10.保持良好的心态，积极配合治疗，坚持服用药物，避免随便停用及加减量。

隐匿型肾小球肾炎

隐匿型肾小球肾炎又称无症状性蛋白尿或（和）血尿，一般是指症状隐匿，病情绵长，有持续性蛋白尿或血尿或发作性肉眼血尿的一组肾小球疾病。临床表现可以为无症状性血尿、无症状性蛋白尿，或两者均有，但可以是一种表现更为突出。临床上发病年龄以20～30岁为多，男性多于女性。本病大部分病情稳定，进展缓慢，患者可长期保持良好的肾功能，甚至可以自愈，预后良好。

本病中医学属于“血尿”、“尿浊”、“虚劳”等范畴。本病的病位主要在心、脾、肾三脏，因其临床表现主要关系到气血调和和升清降浊，藏精生血，阴阳平衡等方面的功能失常。由于脏腑之间的相互联系，互为影响，也就造成本病在病变过程中常出现心脾同病、脾肾俱伤，并涉及肺、肝、膀胱、小肠、三焦等脏器受累，脏腑同病，出现脏器功能失调的变化。

【必备名方】

1.导赤散合小蓟饮子加减：生地黄15克，甘草梢6克，通草15克，大蓟15克，小蓟15克，滑石12克，藕节12克，蒲黄9克，白茅根15克，栀子12克，当归12克，淡竹叶12克，益母草15克。水煎服。心烦失眠者，加合欢皮、酸枣仁、首乌藤、茯神；便秘者，加生大黄；口苦、口渴者，加黄芩、麦冬。

2.五苓散合程氏萆薢分清饮加减：茯苓12克，泽泻15克，猪苓12克，生地黄12克，白术12克，甘草梢6克，乌药12克，萆薢12克，益智12克。水煎服。便秘不通者，加大黄；尿中有血者，加大蓟、小蓟、藕节；大便黄赤者，加通草、龙胆；湿热伤阴者，加知母、白茅根；舌暗红有瘀象者，加赤芍、桃仁、红花。

3.知柏地黄丸加减：知母12克，牡丹皮12克，黄柏10克，生地黄20克，茯苓20克，山药15克，泽泻15克，山茱萸9克，白茅根20克，仙鹤草15克，石斛12克，麦冬12克，地骨皮12克。血尿、小便短赤者，加小蓟、藕节；蛋白尿长期不消者，加生牡蛎、金樱子、莲须；五心烦热者，加青蒿、鳖甲；咽干渴者，加石斛、麦冬、天花粉。

4.补中益气汤加减：党参15克，黄芪15克，白术12克，当归12克，柴胡12克，陈皮12克，茯苓12克，山药12克，茜草12克，地榆炭12克。水煎服。大便溏、腹痛者，合参苓白术散加马齿苋30克，槐花12克，侧柏叶12克，荆芥6克。

5.杞菊地黄丸合二至丸加减：生地黄15克，山药15克，山茱萸12克，枸杞子12克，菊花12克，牡丹皮15克，泽泻15克，茯苓12克，女贞子12克，墨旱莲15克，大蓟15克，小蓟15克，茜草炭12克。

【名医指导】

1.急性起病后应卧床休息至肉眼血尿消失、水肿消退、血压恢复正常、血肌酐恢复正常，方可轻微活动。但要密切随诊，若病情变化，仍需继续卧床休息。

2.保持乐观的心态，进行适当体育锻炼，以增强抗病能力，防止外邪入侵。并随气候变化随时增减衣服，以防受凉、受湿。避免过于疲劳。

3.予以优质高蛋白饮食如牛奶、鸡蛋、鱼类，肾功能不全时要控制植物蛋白的摄入。在平时膳食时要保证膳食中糖类的摄入，提供足够的热量以减少机体蛋白质的分解。限制钠的摄入，每日膳食中钠应低于3克，少尿时应控制钾的摄入，保证全面营养。

4.坚持治疗，巩固疗效。对病情稳定的患者可用中成药长期治疗，定期复查。

5.忌用肾毒性药物。

6.积极治疗并发症，如利尿、降血钾、降压、控制心衰等。

肾病综合征

肾病综合征是用以概括肾小球疾病中的一组综合征，临床表现主要为大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症等特征。肾病综合征在临床上分为继发性肾病综合征和原发性肾病综合征。

本病中医学属于“水肿”、“虚劳”等范畴，常因外感六淫，或内伤七情，使全身气化功能失常所致。病位多在肺、脾、肾、三焦。若因外邪而致水肿者，病变部位开始多责之肺及上焦。所以古人归纳水肿的基本病机为：其标在肺，其制在脾，其本在肾，其中以脾为制水之脏，实为水肿病机的关键。而肾气亏虚，失于封藏，不能固摄，精微下泄亦可致尿蛋白产生。现代医家也多从肺、脾、肾三脏辨证论治本病。

【必备名方】

1.程氏萆薢分清饮加减：萆薢12克，石菖蒲12克，茯苓12克，白术12克，黄柏12克，车前子12克，丹参9克，滑石15克，石韦15克，益母草12克，甘草6克。水煎服。发热、咳嗽者，加瓜蒌、连翘；皮肤溃烂者，加苦参、土茯苓；皮肤瘙痒者，加地肤子、苦参；二便不利者，合己椒地黄丸；发疮疖者，合五味消毒饮。

2.五皮饮合胃苓散加减：桑白皮15克，陈皮10克，茯苓皮18克，生姜皮10克，白术15克，泽泻15克，猪苓18克，桂枝6克，石韦15克，益母草15克，大枣5枚。水煎服，每日1剂。肿甚而喘者，加麻黄9克，葶苈子15克。

3.实脾饮加减：黄芪30克，白术15克，茯苓15克，桂枝6克，大腹皮12克，木香（后下）12克，厚朴12克，益母草15克，泽泻15克，猪苓18克，大枣5枚。水煎服，每日1剂。尿蛋白多者，加桑螵蛸15克，金樱子15克；血清蛋白低、水肿不退者，加鹿角胶10克，菟丝子12克。

4.越婢加术汤加减：麻黄9克，生石膏（先煎）30克，白术12克，大枣5枚，浮萍15克，泽泻18克，茯苓15克，石韦15克，生姜皮10克。水煎服，每日1剂。偏风热者，加板蓝根18克，桔梗12克；偏于风寒者，加紫苏12克，桂枝9克；水肿重者，加白茅根15克，车前子15克。

5.参芪麦味地黄汤：党参15克，黄芪20克，麦冬15克，五味子10克，生地黄18克，山茱萸12克，山药12克，牡丹皮9克，茯苓9克，泽泻9克。水煎服。水肿甚者，可短期使用牵牛子或加服舟车丸；蛋白尿久不消退者，选加益母草、墨旱莲、芡实；以气虚为主者，合补中益气汤加减；以阴虚为主者，合知柏地黄汤加车前子、牛膝。

【名医指导】

1.适当的体育运动对疾病的恢复有益。锻炼的时间，以早晨及傍晚为宜，切不可在中午或阳光强烈时锻炼。

2.居室宜布置得宽敞、明亮、通风、通气，要保持一定的温度。注意保暖，防止因冷热的急骤变化而发生感冒。

3.积极预防各种并发症，如反复感染、血栓栓塞等，以免影响预后。

4.肾病综合征病程长，患者一定要有战胜疾病的信心，巧妙地调节情志，如花鸟自娱、书法、阅读、弈棋等均可愉悦心情，促进健康。避免恐惧、烦躁、忧愁、焦虑等。

5.饮食控制应当注意水与钠的摄入量，水肿未消退，应严格予以控制。由于尿中大量排出蛋白造成低蛋白血症，可以给予适量优质蛋白质饮食如牛奶、鸡蛋、瘦肉，一般以每日100克左右为宜。同时，由于存在高脂血症，应限制富含油脂、胆固醇食物的摄取。

6.适当补充钙、镁、铁、锌等元素，一般可进食富含维生素和微量元素的蔬菜和水果、杂粮和海产品等。

7.加强口腔卫生的护理，可用淡盐水漱口，避免口腔溃疡。

8.在使用激素治疗的过程中，避免突然停药及随便加减量。

9.养成良好的生活习惯，早睡早起，保证充足的睡眠。每日中午宜安排半个小时或1个小时的午休。

糖尿病肾病

糖尿病肾病指糖尿病性肾小球硬化症，一种以血管损害为主的肾小球病变。早期多无症状，血压可正常或偏高。本病是糖尿病特有的严重的微血管并发症，也是糖尿病患者死亡的主要原因。

本病中医学属于“消渴病”、“腰痛”、“关格”等范畴。中医学认为本病病机主要为消渴日久，缠绵不愈，使脏腑功能失调，阴阳气血虚弱而发病。病变脏腑重在肝、脾、肾三脏，而旁涉痰、瘀、水三者。

【必备名方】

1.白虎人参汤加味：石膏15克，知母15克，太子参15克，南沙参15克，麦冬12克，生地黄12克，玄参15克，玉竹12克，天花粉15克，桃仁10克，毛冬青15克，大黄6克。水煎服，每日1剂。口苦、大便干结者，大黄加至10克，加黄芩15克，厚朴12克；胃纳差、舌苔厚腻者，加苍术12克，广藿香12克，薏苡仁18克。

2.白茯苓丸加减：白茯苓15克，天花粉30克，黄连10克，萆薢15克，太子参25克，玄参20克，熟地黄25克，覆盆子20克，石斛20克，蛇床子15克，鸡内金20克，磁石25克。上药除磁石外，捣罗为末，炼蜜为丸，如梧桐子大，每天空腹时煎磁石汤下30丸。兼有瘀血者，加益母草、丹参、川芎；兼有痰湿者，加苍术、佩兰、蛤壳；兼大量蛋白尿者，加金樱子、芡实、山茱萸。

3.四君子汤合大黄附子汤加减：大黄9克，附子6克，白术15克，党参12克，茯苓9克，紫苏叶9克，佩兰9克，薏苡仁15克，豆蔻9克，砂仁9克，鸡内金9克，车前子15克。水煎服。恶心呕吐、口臭、口苦、大便干结、纳呆腹胀、舌苔黄腻者，证属湿热内阻、浊毒内攻，当以清热化湿、泻浊降逆为主：方用黄连温胆汤加味，常用药物有黄连、枳实、竹茹、陈皮、胆南星、半夏、茯苓、薏苡仁、豆蔻、大黄。

4.补阳汤：人参10克，麦冬15克，五味子10克，猪苓30克，茯苓30克，丹参30克，葶苈子30克，桂枝6克，泽泻15克，泽兰15克，桑白皮12克，车前子15克。水煎服。兼有肝郁气滞者，加柴胡10克，枳壳10克，赤芍12克；兼有肺胃燥热、口渴明显者，加生石膏30克，知母10克；兼下焦湿热、尿频、尿急、尿热、尿痛者，加土茯苓30克，石韦30克，生地榆30克；兼血虚、面色苍白、口唇淡白无华者，加生黄芪30克，当归10克，枸杞子10克，熟地黄10克；兼湿热中阻、恶心呕吐、苔厚腻者，加陈皮10克，半夏10克，竹茹10克。

5.四君子汤合解活血汤加减：太子参25克，白术15克，茯苓20克，葛根20克，丹参20克，桃仁15克，连翘20克，赤药20克，白芍20克，生地黄20克，牡丹皮15克，醋制大黄15克，黄连15克，枇杷叶15克，甘草10克。水煎服。恶心呕吐甚者，加草果仁、法半夏、吴茱萸；兼便秘者，加大黄、枳实；兼血虚者，加当归、白芍、菟丝子。

【名医指导】

1.积极控制血糖，使血糖在正常的范围之内。

2.严格控制血压，尽量使血压控制在130/80毫米汞柱以下。