第二章 重症医学科医院感染控制与职业防护

第一节 重症医学科医院感染控制及病例监测

一、严格执行有关医院感染管理的规章制度和技术规范

加强医院感染的预防和控制工作。通过医院感染病例监测分析医院感染的危险因素，并针对危险因素实施有效的预防与控制措施。

二、通过医院感染病例监测

掌握本院医院感染发病率、多发部位、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制工作提供科学依据。应采取如下监测方法：

（1）采取前瞻性监测方法开展全面综合性监测。医院必须对每例病人实施住院过程全程医院感染监控，正确进行监测资料的填写、报告与评估。医院感染管理科必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会作书面汇报，向全院医务人员反馈，特殊情况应及时报告和反馈。医院感染漏报调查每年组织两次，调查样本量应不少于年监测病人数的10%，漏报率应低于20%。

（2）在全面综合性监测的基础上开展目标性监测：根据医院感染危险因素、易感人群、发病趋势监测等资料，结合本院感染控制的重点科室、重点部位、重点人群选择监测目标。每年开展1～2项。定期对目标性监测资料进行综合分析、反馈利用，对其效果进行评价并提出改进措施。

三、医院感染散发的报告与控制

当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时报告本科室医院感染监控小组负责人，并于24h内填写《医院感染病例报告卡》报送医院感染管理科，医院感染管理科应对上报病例进行核实，并与临床医师、护士共同查找感染原因，采取有效控制措施。

四、医院感染暴发与突发事件的监测、报告与控制制度：

（1）出现医院感染流行趋势时，所在科室应立即报告医院感染管理科，并上报分管院长和医务处、护理部等部门，医院感染管理科应于第一时间到达现场进行调查处理，查找感染源和引起感染的因素，进行流行病学调查处理，采取有效措施，控制医院感染的爆发。

（2）医院经调查证实发生以下情形时，应当于12h内向所在的地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在的地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于24h内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。有以下情况的省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在24h内上报至卫生部：

1）5例以上医院感染暴发；

2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；

3）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

（3）医院发生以下情形时，按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告：

1）10例以上的医院感染暴发事件；

2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

（4）发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。

（5）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感时，除上述措施外，医院应严格遵循标准预防的原则，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施；明确病原体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染。

（6）出现医院感染流行或暴发趋势时，临床科室必须及时查找原因，协助调查，并执行控制措施。

（7）医院感染管理部门必须协同检验科微生物室人员及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：

1）证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病水平，则证实有流行或暴发；

2）查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查；

3）查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查；

4）制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人；

5）分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断；

6）写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

（8）主管院长或医院负责人接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，从人力、物力和财力方面予以保证。同时，采取得力措施，积极救治患者。

五、采取有效措施控制医院感染发生

医院感染的发病率应低于8%；一类切口手术部位感染率应低于0.5%。

第二节 重症医学科医疗废物管理制度

医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接感染性、毒性以及其他危害性的废物。为加强医院的医疗废物的安全管理，切断病源性的传播途径，有效地保护环境，保障人体健康，根据《医疗废物管理条例》的精神，特制重症医学科医疗废物管理制度。

（1）各临床科室、门诊部主任、辅助科室负责人，为本部门医疗废物管理责任人，组织本科室人员认真学习《医疗废物管理条例》，增强管理意识，落实部门医疗废物管理职责。

（2）各科室对产生的医疗垃圾按《医疗废物分类目录》分类收集，感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物不能混合收集。医疗废物要置于符合《医疗废物专用包装、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或容器内。

（3）盛装医疗废物前，认真检查医疗废物包装物或容器有无破损、渗漏。盛装医疗垃圾达到包装袋的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装袋的封口紧实、严密，以防在运送过程中遗撒。

（4）化学性废物中，批量报废的化学试剂要交专门机构处理。

（5）批量报废含有汞的体温计、血压计等医疗器械要交专门机构处理。

（6）医疗废物中有病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物在交医疗废物集中处理前，应当就地消毒处理后按感染性废物处理。

（7）放入包装袋内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。包装袋或容器的外表被感染性废物污染处要进行消毒处理或增加一层包装。每个包装物或容器外表面应当有警示标识、中文标签，同时填写医疗废物产生单位产生日期、类别。

（8）医疗废物运送人员每天将分包装的医疗废物按规定时间、路线运送到医院暂存地点并加锁防盗，医疗废物在院暂存时间不应超过2日。

（9）收集运送医疗垃圾的专职人员要按要求做好自身保护，避免与医疗废物直接接触，同时防止包装物或容器的流失或破损而造成医疗废物的泄漏。

（10）医院医疗废物暂存处必须由专人负责，应定期对暂存地点、设施及时进行清洁和消毒。并做好防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂等安全措施。

（11）医疗废物暂存处管理负责人应当做好对医疗废物收集、转运进行登记，内容包括医疗废物的来源、种类、数量、交接时间、处理方法、最终去向以及经办人签名等项目，登记资料至少保存三年。

（12）医院感染管理专职人员要加强对医疗废物管理的监督，定期向医院感染管理委员会汇报，特殊情况随时报告。

第三节 重症监护病房医院感染管理制度和监控措施

重症监护病房（ICU）是一个集中救治危重患者的特殊场所。由于大多患者病情危重、免疫功能低下，或侵入性诊疗操作等原因。发生医院感染的危险性远高于普通病房，同时，大量使用广谱抗菌药物和消毒隔离措施不当诸多薄弱环节，使得感染病原谱变迁、多重耐药菌暴发和流行，也严重影响ICU患者的医疗安全和抢救成功率。

重症医学科除两侧外走廊之间所有区域为层流区，包括大厅、单人病房、隔离病房、治疗室、男女更衣室及正门缓冲区等，其他为普通区域。

（1）工作人员必须穿好工作服，戴帽子、口罩，更换拖鞋后方可进入层流区。接触疑似为高传染性的感染如禽流感、SARS等病人，应戴N95口罩。当口罩潮湿或有污染时应立即更换。非工作人员未经允许一律不得进入重症医学科室。

（2）进行无菌操作时严格执行无菌技术操作规程。

（3）严格按照洗手规程执行洗手制度，进行检查、治疗、护理操作前后及接触病人前后均应用彻底洗手或用速干手消毒剂消毒双手。接触黏膜和非完整皮肤，或进行无菌操作时，须戴无菌手套；接触血液、体液、分泌物、排泄物，或处理被它们污染的物品时，可戴清洁手套。护理病人后要摘手套，护理不同病人或医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时要更换手套。特殊情况下如手部有伤口、给HIV/AIDS病人和急诊病人进行高危操作，要戴双层手套

（4）每日含有效氯500～1000mg/L含氯消毒剂拖擦层流区地面两次，注意单人间、隔离间、大厅、治疗室及更衣室用物完全分开使用。同时用含氯消毒液擦拭床旁治疗车，注意一车一台一毛巾。

（5）层流区、外走廊、办公区、处置间拖把有标记，分开使用，消毒处理后用后清水冲洗干净，悬挂晾干。

（6）严格按照医用垃圾、生活垃圾等分类标准实行分类投放和管理。

（7）病人衣物、被服等如有污染应及时更换，随时保持床单元整洁，经常保持室内清洁。

（8）患者用后的吸氧管，一人一用一处理。雾化管道用含有效氯500mg/L～1000mg/L含氯消毒剂浸泡消毒半h，冲洗干净无异味后晾干备用。呼吸机管道一人一用一处理，出现痰液、血液明显污染时应立即更换。

（9）各种消毒液定期更换，标明药液名称、浓度、更换时间等，严格规定在开启有效期内使用。

（10）病人转出或死亡，床单元进行终末消毒，用500mg/L含氯消毒液擦拭病床、设备带、治疗车、护理车等，并用床单位消毒机对床单元进行消毒。

（11）每周定时对室内进行一次彻底的大扫除，病人全部转出时对室内一切设置进行终末消毒处理。

（12）每月进行空气培养一次，定期行管道的细菌培养。

（13）每月针对护士、护理员、保洁员进行消毒隔离知识培训

第四节 重症医学科的标准预防

一、概念：

标准预防：是指认为病人的血液，体液，分泌物，排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹，污染，是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取预防措施。

标准预防是将普遍预防和体内物质隔离的许多特点进行综合，认定病人血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者必须采取防护措施，根据传播途径采取接触隔离、飞沫隔离、空气隔离，是预防医院感染成功而有效的措施

（1）隔离对象：将所有病人血液、体液、分泌物、排泄物视为有传染性，需要隔离。

（2）防护：实施双向防护，防止疾病双向传播。

（3）隔离措施：根据传播途径建立接触、空气、飞沫隔离措施。其重点是洗手和洗手的时机。

二、标准预防的基本特点

（1）强调双向预防

防止疾病从病人传至医护人员

防止疾病从医护人员传至病人

（2）防止血源性疾病的传播

（3）防止非血源性疾病的传播

（4）根据疾病的主要传播途径，采取隔离措施：接触隔离，空气隔离，飞沫隔离。

三、标准预防操作原则

（1）标准预防针对所有为患者实施操作的全过程

（2）不论患者是否确诊或可以感染传染病均采取

（3）包括洗手、戴手套、穿隔离衣、戴防护眼睛和面罩等基本措施

（4）进行可能接触患者体液、血液的操作时须戴手套

（5）操作完毕脱去手套后应洗手，必要时手消毒

（6）有可能发生血液、体液飞溅到医务人员面部：戴具有防渗透性的口罩、防护眼镜

（7）有可能发生血液、体液大面积飞溅污染身体：穿戴具有防渗透性的隔离衣或者围裙

（8）手部皮肤破损有可能接触患者血液、体液：戴双层手套

（9）戴手套操作过程中，应避免已经污染的手套触摸清洁区域或物品

（10）进行侵袭性诊疗、护理操作过程中：

1）保证充足的光线

2）特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤/划伤

（11）使用后的锐器防刺伤：

1）直接放入耐刺、防渗漏的锐器盒

2）使用具有安全性能的注射器、输液器

（12）立即清洁污染的环境

（13）禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套

（14）禁止用手直接接触使用后的针头、刀片锐器

（15）保证废弃物的正确处理

1）运输废弃物的人必须戴厚质乳胶清洁手套

2）处理体液废弃物必须戴防护眼镜

四、标准预防措施

1．标准预防措施1

（1）洗手：接触血液、体液、排泄物、分泌物后可能污染时，脱手套后，要洗手或使用快速手消毒剂洗手。

（2）手套：当接触血液、体液、排泄物、分泌物及破损的皮肤黏膜时应戴手套；手套可以防止医务人员把自身手上的菌群转移给病人的可能性；手套可以预防医务人员变成传染微生物时的媒介，即防止医务人员将从病人或环境中污染的病原在人群中传播。在两个病人之间一定要更换手套；手套不能代替洗手。

2．标准预防措施2

（1）面罩、护目镜和口罩：戴口罩及护目镜也可以减少病人的体液、血液、分泌物等液体的传染性物质飞溅到医护人员的眼睛、口腔及鼻腔黏膜。

（2）隔离衣：穿隔离衣为防止被传染性的血液、分泌物、渗出物、飞溅的水和大量的传染性材料污染时才使用。脱去隔离衣后应立即洗手，以避免污染其他病人和环境。

3．标准预防措施3

可重复使用的设备：①可复用的医疗用品和医疗设备，在用于下一病人时根据需要进行消毒或灭菌处理。②处理被血液、体液、分泌物、排泄物污染的仪器设备时，要防止工作人员皮肤和黏膜暴露，工作服的污染，以致将病原微生物传播给病人和污染环境。③需重复使用的利器，应放在防刺的容器内，以便运输、处理和防止刺伤。④一次性使用的利器，如针头等放置在防刺、防渗漏的容器内进行无害化处理。

4．标准预防措施4

物体表面、环境、衣物与餐饮具的消毒：

（1）对医院普通病房的环境、物体表面包括床栏、床边、床头桌、椅、门把手等经常接触的物体表面定期清洁，遇污染时随时消毒。

（2）在处理和运输被血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服、衣物时，要防止医务人员皮肤暴露、污染工作服和环境。

（3）可重复使用的餐饮具应清洗、消毒后再使用，对隔离病人尽可能使用一次性餐饮具。

（4）复用的衣服置于专用袋中，运输至指定地点进行清洗、消毒，并防止运输过程中的污染。

5．标准预防措施5

（1）急救场所可能出现需要复苏时，用简易呼吸囊（复苏袋）或其他通气装置以代替口对口人工呼吸方法。

（2）医疗废物应按照国家颁布的《医疗废物管理条例》及其相关法律法规进行无害化处理。

（3）接触隔离：接触传播指通过接触而传播的疾病，接触传播是医院感染主要而常见的传播途径，一般包括直接传播和间接传播。对确诊或可疑感染了接触传播病原微生物如肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染等的病人，在进行标准预防的基础上，还应采用接触传播隔离预防。

（4）病人的隔离：①病人安置在单人隔离房间，无条件时可将同种病原体感染的病人安置于一室。②限制病人的活动范围。③减少转运，如必须转运时，应尽量减少对其他病人和环境表面的污染。

（5）防护隔离：①）进入隔离病室接触病人包括接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手套。②离开隔离病室前，接触污染物品后摘除手套，洗手和/或手消毒。③进入病室，从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣；离开病室前，脱下隔离衣，按要求悬挂，或使用一次性隔离衣，用后按医疗废物管理要求进行处置。④隔离室应有隔离标志，并限制人员的出入。

（6）空气隔离：空气传播是指病原微生物经由悬浮在空气中的微粒（粒径小于5um）以气溶胶来传播的方式，这种微粒能在空气中悬浮较长时间，并可随气流漂浮到较远处，所以可造成多人感染，甚至导致医院感染暴发流行。因此，病人所处的环境需要屏蔽，可使用单人房间、专门的空气处理系统和通风设备防止空气传播。

6．确诊感染的措施

医务人员应该穿好防护服和戴好医用防护口罩、帽子。如果病人确诊或可疑感染了经空气传播的疾病，如结核、流行性脑膜炎、腮腺炎、水痘、麻疹、肺鼠疫、肺出血热等，在标准预防的基础上还要采用空气传播的隔离预防，要采用以下隔离措施：

（1）病人的隔离：①病人应单间安置，加强通风，并注意风向。②无条件时，相同病原微生物感染病人可同住一室。③尽快转送有条件收治的传染病院或卫生行政部门指定的医院进行收治，并注意转运过程中医务人员的防护；当病人病情容许时，应戴医用防护口罩。④限制传染病人的活动范围。⑤做好空气的消毒。

（2）空气隔离 防护隔离①医务人员进入确诊或可疑传染病人房间时，应戴帽子、医用防护口罩。②进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应穿隔离衣。③接触病人及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时必须戴手套。

（3）飞沫隔离 飞沫传播是指经较大的飞沫气溶胶微粒（粒径大于5um）而传播的疾病。在空气中悬浮的时间不长，喷射的距离不过1m左右。

7．医院标准预防制度

认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，必须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触不完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。其基本特点为：

（1）既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。

（2）强调双向防护，即防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人。

（3）根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。

一级预防：适用于发热门（急）诊的医务人员：

（1）严格遵守标准预防的原则，遵守消毒、隔离的各项规章制度。

（2）工作时应穿工作服、隔离衣、戴工作帽和防护口罩，必要时戴乳胶手套。严格执行洗手与手消毒制度。

（3）下班时进行个人卫生处置，并注意呼吸道与黏膜的防护。

二级预防：适用于呼吸道传染性疾病的留观室、隔离区的医务人员：

（1）严格遵守标准预防的原则，根据传染性疾病的传播途径，采取相应的隔离措施，并严格遵守消毒、隔离的各项规章制度。

（2）进入隔离区和专门病区的医护人员必须戴防护口罩，穿工作服、防护服或隔离衣、鞋套、戴手套、工作帽。严格按照清洁区、半污染区和污染区的划分，正确穿戴和脱摘防护用品，并注意呼吸道、口腔、鼻腔黏膜和眼睛的卫生与保护。三级防护：适用于为病人实施吸痰、气管插管和气管切开的医护人员。除二级放护外，还应当加戴面罩或全面型呼吸防护器。

第五节 重症医学科常见院内感染预防措施

一、导尿管相关尿路感染预防措施

导尿管相关尿路感染是医院感染中最常见的感染类型。导尿管相关尿路感染的危险因素包括患者方面和导尿管置入与维护方面。患者方面的危险因素主要包括：患者年龄、性别、基础疾病、免疫力和其他健康状况等。导尿管置入与维护方面的危险因素主要包括：导尿管留置时间、导尿管置入方法、导尿管护理质量和抗菌药物临床使用等。导尿管相关尿路感染方式主要为逆行性感染。医疗机构和医务人员应当针对危险因素，加强导尿管相关尿路感染的预防与控制工作。

1．导尿管相关尿路感染的定义

导尿管相关尿路感染主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48h内发生的泌尿系统感染。

2．导尿管相关尿路感染预防要点

置管前：

（1）严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。

（2）仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。

（3）根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。

（4）对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。

（5）告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。置管中：

1）医务人员要严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。

2）严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道黏膜。

3）正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。

4）充分消毒尿道口，防止污染。要使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复使用。男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。

5）导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入10～15ml无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。

6）置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。

置管后：

1）妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。

2）保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。

3）应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。

4）留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。

5）不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。

6）应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。

7）患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中。

8）长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。

9）患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。

10）每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。

11）对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管前，应当训练膀胱功能。

12）医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。

二、多重耐药菌医院感染预防措施

（1）各临床医生要有主动搜索多重耐药菌的意识，及时采集相关标本进行多重耐药菌的培养。

（2）院感科对微生物培养结果及时跟踪，若发现有多重耐药菌（主要指耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、产超广谱酶的大肠埃希菌和肺炎克雷伯、耐亚胺培兰铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌）立即通知临床科室医务人员。

（3）临床科室接到通知后，应立即将该病人转到单独房间或同类病人房间。并挂隔离标识。

（4）隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。

（5）严格执行手卫生，医护人员在诊疗护理此类病人前后必须洗手或手消毒。

（6）临床医师应并做好抗菌药物选择，注意抗生素的合理使用，认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》，根据细菌培养和药敏试验结果正确、合理使用抗感染药物，减少和延缓耐药菌的产生，时刻关注该病人的治疗效果，若有需要，可向相关人员提请会诊。

（7）在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。预计与病人或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣。离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。

（8）对于非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用；其他不能专人专用的物品或器械（如轮椅、担架、摄片机、心电图等），在每次使用后必须立即消毒处理才可给其他病人使用；该病人周围物品、环境和医疗器械须每天消毒。

（9）尽量限制探视人群，并嘱探视者执行洗手或手消毒。

（10）如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室，以便他们做好准备，防止感染的扩散。在把该病人转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。接收部门的器械设备在病人使用或污染后同样应该进行清洁消毒。

（11）病房应当固定使用保洁用具进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。

（12）院感科及时督促多重耐药菌感染患者所在科室做好消毒隔离。

（13）感染者或携带者应隔离至连续3个标本（每次间隔＞24h）培养均阴性后，方可解除隔离。（见表2-1）

三、导管相关血流感染的预防控制措施

留置血管内导管是救治危重患者、实施特殊用药和治疗的医疗操作技术。置管后的患者存在发生感染的危险。导管相关血流感染是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48h内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。为有效预防导管相关血流感染的发生，特制定以下预防控制措施：

1．置管时的预防控制措施

（1）置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求，置管部位应当铺大无菌单。

（2）置管操作人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。

（3）严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。

（4）置管过程中严格执行无菌技术操作规程。

（5）置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。

（6）选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。

（7）采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。

（8）患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。

2．置管后的预防控制措施

（1）使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。

（2）定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1～2次/周，但纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。

（3）接触置管穿刺点或更换敷料时，医务人员应当严格执行手卫生规范。

（4）保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。

（5）告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。

（6）在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24h内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。

（7）严格保证输注液体的无菌。

（8）紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48h内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。

（9）怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。

（10）医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。

（11）导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。

（12）由经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的日常护理。

（13）每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。

四、呼吸机相关性肺炎的预防控制措施

呼吸机相关性肺炎（VAP）是指病人经气管切开或气管插管使用呼吸机支持或控制呼吸≥24h后发生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48h内发生的肺炎。发病率高，是一种严重的院内感染。加强预防是控制该病流行、缩短住院时间、降低住院费用降低病死率的最重要措施。根据有关指南和规定，结合医院实际情况采取以下措施：

1．一般防治措施

（1）洗手、穿隔离衣、戴手套：严格执行手卫生措施；所有医护人员在操作前后无论是否戴手套均应有效洗手，提倡使用洗手液和流动水洗手法。对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前、后，医务人员必须遵循手卫生规则；当患者携带对抗生素耐药的病原微生物（如MRSA）时，与患者接触或处理气道分泌物时应考虑穿隔离衣、戴手套。对于器官移植、粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患者，应进行保护性隔离，包括安置于层流室，医务人员进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣等。

（2）洗必泰漱口：对有发生HAP高危因素的患者常规用洗必泰漱口，每日至少2次。

2．与胃肠道有关的防治措施

（1）应激性溃疡的预防：尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物，包括H2受体阻滞剂如西咪替丁和/或制酸剂；不宜常规采用选择性消化道脱污染（SDD）来预防HAP/VAP；

（2）鼻胃管：建议选用直径小的鼻胃管。注意鼻饲后有无胃潴留，监测胃残余容量，应用胃肠动力药等措施来增加胃肠蠕动，避免腹胀。如患者胃功能瘫痪或蠕动较差时，可考虑放置鼻肠管进行管饲。无创通气时尤其应避免胃潴留和腹胀；

（3）营养支持：提供充足的营养支持是预防呼吸机相关性肺炎的重要措施。患者应尽早给予肠内营养，若早期胃肠道不能耐受较大容积营养液时应辅以肠外营养。

3．与患者体位有关的防治措施

无特殊禁忌证病人应采取30°～45°半卧位：采取改良式变换体位法（左侧30°→45°→半卧位→右侧30°→45°，在左右侧位时床头仍抬高30°），改良式变换体位法始终保持抬高床头30°→45°，半卧位及体位改变可减少反流，促进分泌物从气管经口排出或吸出，有利于咳嗽和深呼吸，从而有效地预防VAP发生。

4．人工气道管理

（1）气管套囊（CUFF）压力监测：对于长期机械通气患者，压力控制在20-25cmH2O，压力过高易导致气道黏膜损伤，过低不能密闭增加VAP发生率；

（2）声门下吸引（SSD）：声门下分泌物引流能明显减少早期和晚期呼吸器相关性肺炎的发生率；

（3）密闭式吸痰管正确吸痰：保证通气支持的连续性，防止交叉感染严格落实无菌吸痰原则；掌握正确的吸痰技术，吸痰时应戴无菌手套，吸痰管一次一根，吸痰管放入时勿用负压，以旋转方式退出，切忌上下提插，以避免气道黏膜再损伤；

（4）经纤支镜吸痰：保证肺深部痰液的引流；

（5）人工气道的护理：人工气道吸痰应严格执行无菌操作；坚持经口插管的原则，必须经鼻插管者，插管时间应小于48h。若患者病情不能避免经鼻插管，应早期气管切开。仔细评价患者的自主呼吸和咳痰能力，鼓励术后病人（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动，指导患者正确咳嗽、翻身和拍背；

（6）胸部物理治疗：协助患者翻身、拍背、体位引流，及时清除呼吸道分泌物，VAP的发生与下呼吸道分泌物清除受阻有关，胸部物理治疗可以促进肺内分泌物的排出，从而减少机械通气患者VAP的发生；

（7）建立人工气道患者，每天应进行评估，确定是否可以撤机和拔管，减少插管天数。

五、与机械通气有关的防治措施

（1）镇静 镇静剂和肌松剂可减弱患者的吞咽反射、咳嗽反射、咳嗽能力，使误吸易于发生，引起肺部感染，故机械通气患者应尽可能减少镇静剂和肌松剂用量和镇静时间。每日间断唤醒患者，鼓励其咳嗽。

（2）无创通气和其他通气策略。

严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气。

六、机械通气患者呼吸机的管理

（1）呼吸机的清洁消毒参照《呼吸机及附件的清洗与消毒规程》；

（2）呼吸机螺纹管每周更换两次，有明显分泌物污染时应及时更换；

（3）湿化器中须使用无菌水，每24h更换一次；

（4）积水杯中的冷凝水应及时倒弃，不可使冷凝水流向病人。冷凝水不可直接倾倒室内地面；

（5）呼吸机与管道；

1）呼吸机面板消毒：正在使用的呼吸机面板每天由护理人员以75%的酒精擦拭消毒；待用的呼吸机每周擦拭消毒一次；

2）呼吸机管道的无菌连接；

3）定时更换呼吸机管道及过滤器，湿化器：每周更换管道及配件一次；

4）管道积水杯应放置在最低位：减少冷凝水倒流入气道。

（6）管道连接者应佩戴口罩帽子及无菌手套；

（7）无菌准备，更换管道；

（8）更换管道，参数等前后均应洗手。

七、培训教育

有关对全体医务人员包括护工定期进行预防措施教育培训。

第六节 重症医学科医务人员手卫生规范与监测

在医院感染传播途径中，医务人员的手是造成医院内感染的重要原因。规范洗手及手消毒方法，加强手部卫生的监管力度，是控制医院感染的一项重要措施，也是对病人和医务人员双向保护的有效手段。

一、洗手的指征

（1）进入或离开病房前。

（2）在病房中由污染区进入清洁区之前。

（3）处理清洁或无菌物品前。

（4）无菌技术操作前后。

（5）手上有污染物或与微生物污染的物品或体液接触后。

（6）接触病人伤口前后。

（7）手与任何病人接触（诊察、护理病人之间）前后。

（8）在同一病人身上，从污染部位操作转为清洁部位操作之间。

（9）戴手套之前，脱手套之后。

（10）戴脱口罩前后、穿脱隔离衣前后。

（11）使用厕所前后。

二、手消毒指征

（1）为患者实施侵入性操作之前。

（2）诊察、护理、治疗免疫性功能低下的病人之前。

（3）接触每一例传染病人和多重耐药株定植或感染者之后。

（4）接触感染伤口和血液、体液之后。

（5）接触致病微生物所污染的物品之后。

（6）双手需保持较长时间的抗菌活性，如需戴手套时。

（7）接触每一例传染性病人后应进行手消毒；微生物检疫人员接触污物前应戴一次性手套或乳胶手套，脱手套后应进行手消毒。

三、手部卫生的监督管理

（1）严格按照洗手指征的要求进行规范洗手和手消毒。

（2）使用正确的洗手（六步洗手法）和手消毒方法，并保证足够的洗手时间。

（3）确保消毒剂的有效使用浓度。

（4）定期进行手的细菌学检测。

（5）定期与不定期监控各护理单元护理人员手卫生的依从性，对存在的问题提出改进意见。

第七节 重症医学科消毒隔离制度

（1）医护人员上班时应衣帽整洁，严格床边手卫生，检查、治疗、护理操作前后均需认真洗手或消毒手。

（2）严格执行无菌技术操作规程，遵守消毒灭菌原则，接触病人前后应及时洗手，进行无菌操作必须戴口罩、帽子。

（3）室内布局合理，分区明确，标志清楚。设有流动水洗手设施或备有手消毒设施。

（4）无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，备用急救器械、无菌包、无菌敷料应每周查看是否在有效期内。过期重新灭菌方可使用，所有无菌物品必须一人一用一灭菌。

（5）抽出的药液、开启的无菌液体须注明时间，超过4h后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24h不得使用，最好采用小包装。

（6）小瓶包装的安尔碘、75%酒精使用有效期为72h，过期则弃之。

（7）进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染性疾病的病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。

（8）坚持每日清洁、消毒制度，地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、体液及排泄物等污染时，应即时以用含有效氯500～1000mg/L含氯消毒剂拖洗，拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再晾干。不同的区域应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

（9）弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。

（10）建议使用一次性包装氧气湿化瓶，呼吸机使用的湿化液应用灭菌注射用水。

（11）病床应湿式清扫，一床一 巾，床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终未消毒处理。医务人员工作服每天更换一次，探视服每周清洗更换一次。

（12）重症监护室内设置正压隔离间和负压隔离间，免疫低下患者应安置在正压隔离间，特殊感染患者（MARS、VRE）应安置在负压隔离间。

（13）医用垃圾与生活垃圾应分开装运；垃圾置塑料袋内，封闭运送。感染性垃圾应装入有明显标识的黄色塑料袋内，必须进行无害化处理。

（14）在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。患者的安置应坚持感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置的原则。

（15）各种治疗、护理及换药操作应依次按照清洁伤口、感染伤口、隔离伤口处理原则进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终未消毒。感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。

（16）对传染病患者及其用物，应按传染病管理的相关规定采取相应的消毒隔离和处理措施。

第八节 呼吸机使用消毒管理

（1）在科主任和护士长领导下实行仪器设备专人管理、专项登记、定期检测维护等管理措施。

（2）呼吸机必须由经过专业人员指导培训过的医护人员使用。

（3）每台呼吸机固定编号，每日晨由护理员用湿抹布擦拭机器表面浮灰，控制屏使用无绒软布清洁。

（4）病人出院或转出，在护士指导下由护理员对该呼吸机进行专项消毒处理：呼吸机消毒机体表面用稀释消毒水，控制屏用家用玻璃清洗剂。

（5）特殊感染病人使用的呼吸机应使用一次性呼吸机管道，一人一用一处理。

（6）每机在使用前应安装模肺试运行半h以上。使用中如发现仪器运行异常或监测指标不符，及时上报护士长或值班医生，必要时立即调换呼吸机。详细注明故障情况，贴附在仪器侧面，便于交接班掌握和维修联系。

（7）每台呼吸机有使用情况登记本，每病人使用完毕由当班护士总结使用时间进行登记。

（8）呼吸机维修后由维修人员在二级保养本上详细登记，科室接收者确认维修后情况。

（9）长时未用的仪器由管理专人每月开机运行30min，检测各项性能指标，并登记使用。

第九节 重症医学科护士职业防护

职业暴露是指护士职业暴露是护理人员在护理工作过程中，意外地被含有病原体的血液、体液污染了破损的皮肤、黏膜或被含有病原体的血液、体液污染的针头刺破皮肤从而感染某种可经血液传播疾病的病原体。

一、重症医学科常见的职业危害因素

1．物理性危害

（1）锐器伤：锐器伤害是重症医学科护士职业危害中导致感染血源性疾病最常见的原因，最常见的是注射器针刺伤，其次为手术缝针、刀片、玻璃类器械刺伤等。由于职业引起的感染途径中，针刺伤占80.0%。20多种血源性传播疾病可通过针刺伤传播，其中最常见、危害性最大的是病毒性肝炎（乙肝、丙肝）、艾滋病。

（2）负重伤：由于搬运重物或患者，造成护士脊柱、关节损伤。重症监护室患者病情危重，常由于疾病限制，不能正常翻身，在更换床单、外出检查、转科时都需护士搬动。重症医学科护士长期处于高强度的体力劳动中，腰部受力多，搬运患者频繁，加上姿势不正确，腰痛的发生率非常高。

（3）辐射危害：重症医学科的辐射多来源于床旁X机和心电监护仪。重症医学科护士常暴露于小剂量放射环境中，应警惕白细胞减少、不良生育等职业性损伤。小剂量暴露及长时间接触会因其蓄积而致癌、致畸。

（4）噪音：重症医学科噪音主要来源于各种报警声、仪器的机械声、部分医疗操作声、工作人员的说话声、电话铃声等。因长时间在高噪音环境内，不仅病人睡眠受到严重影响，还易使人产生恐惧、紧张、焦虑等心理反应。

（5）其他：

1）臭氧：重症医学科患者进出频繁，终末物品、房间需要用紫外线、床单位消毒机消毒。臭氧是眼和肺最危险的刺激剂之一，长期接触可致肺气肿和肺组织纤维化。

2）触电：重症医学科电器非常多，引起触电的原因有设备带内线路老化，接线板损坏，微泵、吸引器损坏漏电，无安全用电知识等。

3）人造光的危害：某些重症医学科光线不足，护士整日在人造光线下工作。医学研究发现人们长期生活或工作在逾量的、不协调的光辐射下会出现头晕目眩、失眠、心悸和情绪低落等神经衰弱症状。人工光源而非全光谱照射会扰乱正常的生物钟规律，使人倦乏无力。

4）生物性危害：①病毒性肝炎：最常见、危害性最大的是乙肝、丙肝和艾滋病，通过血液传播的效率最高，一次即可感染。根据1988年疾病控制与预防中心估测，医务工作者最常见的感染途径是有创操作经皮暴露造成的血液感染。②呼吸道感染：病房环境空气的主要污染源是病人的排泄物。通过更换物品，污染微生物形成气溶胶散布到室内空气中，人员流动加速气悬微生物的传播，对患者和工作人员呼吸道感染形成威胁。传染性微生物形成气溶胶是最主要的传播方式。

5）化学性危害：①消毒灭菌剂污染：重症医学科内有很多物品的消毒灭菌需要使用戊二醛、过氧乙酸、含氯消毒液。这些化学消毒剂可导致头痛、职业性皮炎、鼻炎、哮喘，甚至可导致妊娠期护士胎儿畸形、流产。②吸入性麻醉药：吸入性麻醉药是医务人员特别是手术室、重症监护室人员的危害之一。长期吸入挥发性麻醉剂，会影响肝、肾功能及维生素B12正常代谢，并抑制骨髓的造血功能以及导致女性自然流产发生率增加。

6）心理社会压力的危害：①疲溃感：重症医学科是一个危重患者集中、病情多变、危象丛生的场所，频繁的夜班也使护士承受着巨大的工作压力，加上还承担着抚养后代和管理家务的重担，容易造成护士身心疲劳。②负性刺激：重症医学科护士经常会面对患者的痛苦、焦虑、死亡，加上患者家属对医务人员期盼过高，她们的身心健康明显低于普通科室的护士。

二、防护措施

1．充分认识职业防护的重要性

我国护理界长期强调不怕脏、不怕累的敬业精神，导致护理人员对个人防护的重视不够；有些医院为节省开支，限制防护物品的应用，造成护理人员防护意识淡薄。按传统观念，只有传染病诊断确立后才开始隔离。事实上，有些疾病如HBV、HTV在诊断前对医护人员的危险性远超过诊断以后。所以，应树立全面防护感染的管理理念，加强职业安全防护教育与培训，制定相应的防护措施，对职业接触的感染防护给予高度重视，提高重症医学科护士对职业危害的认识，严格按照各项规章制度和规范操作。

2．采取有效的防护

（1）锐器伤的防护：护士在进行各项穿刺操作时应集中注意力，尽量避免针头的分离与重套。废弃的针头应放置在专门的利器盒中，不要随意丢弃，防止意外刺伤。一旦针头刺伤皮肤，健侧手立即从近心端向远心端挤压患侧受伤部位，使部分血液挤出。在反复挤压的同时用流动水冲洗，再用碘酊、乙醇消毒并采取相应措施。戴手套是护士在护理操作过程中减少血液接触的最主要措施之一，能减少皮肤接触血液次数并且不增加皮肤的损伤，从而有效控制血源性疾病的传播。

（2）负重伤的防护：首先要培训护士正确搬抬患者的技巧，在工作中使用节力原理；其次通过良好的组织管理，配备充足的护理人员；最后引进先进的仪器设备，减轻护士的劳动强度，提高工作效率。有研究表明，通过更改外在因素（调整病床高度、与医生协商医嘱）、做人体力学原理知识的讲座和实行腰部锻炼的预防措施，护士腰背痛的发生率明显下降，部分护士反映腰背痛消失且无因腰背痛造成工作日损失。

（3）辐射的防护：控制尽量减少床边摄片的次数。必须进行时应用铅屏风遮挡或穿防护服。

（4）噪音的控制：重症医学科设计时要考虑减少噪声。地板、天花板和墙壁采用隔音材料，医护人员办公区与病区隔开或将患者安置在封闭环境中，安装闭路电视系统，减少参观人员，尽量少发出声音。定期检查和维修发出噪声的设备，放置橡皮缓冲器或橡皮垫来减少振动产生的噪声。呼吸机或监测仪的报警系统要分别设成柔和的提醒声和较强的警报声。调节电话、传声器等院内通信系统的音量，以减少干扰。在重症医学科谈话应限于有关患者护理的必需内容，并尽量不让患者听见，强调三轻：走路轻、说话轻、动作轻。

（5）化学性危害因素的防护：护士在配置、使用消毒剂时要戴上防护手套或口罩，必要时要戴眼罩；熟悉化学制剂的配置方法及注意事项；室内安装空气净化装置，挥发性的制剂要加盖保存。

（6）强调洗手：洗手是预防医源性感染的有效措施之一。CDC专家认为洗手和使用酒精擦手可以终止医疗机构中的疾病暴发、抗生素耐药微生物的传播和降低总传染率。

（7）心理性危害的防护：重症医学科护士的心理压力大多来自于工作的紧张状态、环境的压力以及“自我实现”的内心冲突。因此应在危重病人多、工作量较大时适当增加值班人员，实行弹性排班，合理配置人力，以减轻重症医学科护士的心理压力，同时减少因工作忙乱引起的职业损伤。

三、发生职业暴露后的处理措施

（1）用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜。

（2）如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。

（3）受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的黏膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。

（4）发生艾滋病病毒职业暴露后应按照卫生部《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》的规定进行评估，并按照级别进行处理。

（5）发生非典型肺炎病毒职业暴露后应按照卫生部《传染性非典型肺炎防治管理办法》的要求进行隔离观察，并给予相应处理。

（6）发生人禽流感病毒职业暴露后应按照卫生部《人禽流感诊疗方案》的要求进行隔离观察，并给予相应处理。

（7）发生职业暴露后应及时填报《医务人员职业暴露上报卡》，上报医院感染控制处，由该科按照有关程序逐级上报。并及时通知医务科和防保科进行相应处理。