第五节 腹外疝疾病

一、腹外疝（hernia）概要

定义及分类：体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，称为疝（hernia）。疝多发生于腹部，以腹外疝为多见。腹外疝是由腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙，向体表突出而致。腹内疝是由脏器或组织进入腹腔内的间隙囊内而形成，如网膜孔疝。

二、病因及发病机制

病因腹壁强度降低和腹内压力增高是腹外疝发生的两个主要原因。

（1）腹壁强度降低。引起腹壁强度降低的潜在因素很多，最常见的因素有：①某些组织穿过腹壁的部位，如精索或子宫圆韧带穿过腹股沟管、股动静脉穿过股管、脐血管穿过脐环等处；②腹白线因发育不全也可成为腹壁的薄弱点；③手术切口愈合不良、外伤、感染、腹壁神经损伤、老年、久病、肥胖所致肌萎缩等也常是腹壁强度降低的原因。最新进展：生物学研究发现，腹股沟疝病人体内腱膜中胶原代谢紊乱，其主要氨基酸成分之一的羟脯氨酸含量减少，腹直肌前鞘中的成纤维细胞增生异常，超微结构中含有不规则的微纤维，因而影响腹壁的强度。另外发现，吸烟的直病病人血浆中促弹性组织离解活性显著高于正常人。

（2）腹内压力增高。慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难（如包茎、良性前列腺增生、膀胱结石）、搬运重物、举重、腹水、妊娠、婴儿经常啼哭等是引起腹内压力增高的常见原因。正常人虽时有腹内压增高情况，但如腹壁强度正常，则不致发生疝。

三、病理解剖

疝的组成。典型的腹外疝由疝囊、疝内容物和疝外被盖等组成（图3-6）。

四、临床类型

有易复性、难复性、嵌顿性、绞窄性等类型。

（1）易复性疝（reducible hernia）：疝内容物很容易回纳入腹腔的疝，称易复性疝。

（2）难复性疝（irreducible hernia）：疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内，但并不引起严重症状者，称难复性疝。这种疝的内容物多数是大网膜。此外，有些病程长、腹壁缺损大的巨大疝，因内容物较多，腹壁已完全丧失抵挡内容物突出的作用，也常难以回纳。另有少数病程较长的疝，因内容物不断进入疝囊时产生的下坠力量将囊颈上方的腹膜逐渐推向疝囊，尤其是骼窝区后腹膜与后腹壁结合得极为松弛，更易被推移，以至盲肠（包括阑尾）、乙状结肠或膀胱随之下移而成为疝囊壁的一部分。这种疝称滑动性疝（图3-7、图3-8、图3-9）。

五、腹股沟管解剖

1．腹股沟区的解剖层次

由浅而深，有以下各层：

（1）皮肤、皮下组织和浅筋膜。

（2）腹外斜肌。其在骼前上棘与脐之间连线以下移行为腱膜，即腹外斜肌腱膜。该腱膜下缘在骼前上棘至耻骨结节之间向后、向上转折并增厚形成腹股沟韧带。韧带内侧端一小部分纤维又向后、向下转折而形成腔隙韧带，又称陷窝韧带（Gimbernat韧带），它填充着腹股沟韧带和耻骨梳之间的交角，其边缘呈弧形，为股环的内侧缘。腔隙韧带向外侧延续的部分附着于耻骨梳，为耻骨梳韧带（Cooper韧带）。腹外斜肌键膜纤维在耻骨结节上外方形成一三角形的裂隙，即腹股沟管浅环（外环或皮下环）。腱膜深面与腹内斜肌之间有骼腹下神经及骼腹股沟神经通过，在施行疝手术时应避免其损伤。

（3）腹内斜肌和腹横肌。腹内斜肌在此区起自腹股沟韧带的外侧1/2。肌纤维向内下走行，其下缘呈弓状越过精索前方、上方，在精索内后侧止于耻骨结节。腹横肌在此区起自腹股沟韧带外侧1/3，其下缘也呈弓状越过精索上方，在精索内后侧与腹内斜肌融合而形成腹股沟镰（或称联合腱），也止于耻骨结节。

（4）腹横筋膜。位于腹横肌深面。其下面部分的外侧1/2附着于腹股沟韧带，内侧1/2附着于耻骨梳韧带。腹横筋膜与包裹腹横肌和腹内斜肌的筋膜在弓状下缘融合，形成弓状腱膜结构，称为腹横肌腱膜弓（Transversus Abdominis Aponeurotic Arch）；腹横筋膜至腹股沟韧带向后的游离缘处加厚形成骼耻束，在腹腔镜疝修补术中特别重视。在腹股沟中点上方2cm、腹壁下动脉外侧处，男性精索和女性子宫圆韧带穿过腹横筋膜而造成一个卵圆形裂隙，即为腹股沟管深环（内环或腹环）。

（5）腹膜外脂肪和腹膜壁层。从上述解剖层次可见，在腹股沟内侧1/2部分，腹壁强度较为薄弱，因为该部位在腹内斜肌和腹横机的弓状下缘与腹股沟韧带之间有一空隙，这就是腹外疝好发于腹股沟区的重要原因。

2．腹股沟管解剖

腹股沟管位于腹前壁、腹股沟韧带内上方，大体相当于腹内斜肌、腹横肌弓状下缘与腹股沟韧带之间的空隙。成年人腹股沟管的长度为4～5cm。腹股沟管的内口即深环，外口即浅环。

腹股沟管的四壁：前壁有皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，但外侧1/3部分尚有腹内斜肌覆盖；后壁为腹横筋膜和腹膜，其内侧1/3尚有腹股沟镰；上壁为腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘；下壁为腹股沟韧带（图3-10）和腔隙韧带。女性腹股沟管内有子宫圆韧带通过，男性则有精索通过。

六、临床表现和诊断

1．腹股沟斜疝

腹股沟斜疝的基本临床表现是腹股沟区有一突出的肿块。

易复性斜疝除腹股沟区有肿块和偶有胀痛外，并无其他症状。肿块常在站立、行走、咳嗽或劳动时出现，多呈带蒂柄的梨形，并可降至阴囊或大阴唇。用手按肿块并嘱病人咳嗽，可有膨胀性冲击感。如病人平卧休息或用手将肿块向腹腔推送，肿块可向腹腔回纳而消失。回纳后，以手指通过阴囊皮肤伸入浅环，可感浅环扩大、腹壁软弱；此时如嘱病人咳嗽，指尖有冲击感。用手指紧压腹股沟管深环，让病人起立并咳嗽，斜疝疝块并不出现；但一旦移去手指，则可见疝块由外上向内下鼓出。

难复性斜疝在临床表现方面除胀痛稍重外，其主要特点是疝块不能完全回纳。

滑动性斜疝疝块除了不能完全回纳外，尚有消化不良和便秘等症状。滑动性疝多见于右侧，左右发病率之比约为1∶6。滑动疝虽不多见，但滑入疝囊的盲肠或乙状结肠可能在病修补手术时被误认为疝囊的一部分而被切开，应特别注意。

嵌顿性疝通常发生在斜疝，强力劳动或排便等腹内压骤增是其主要原因。临床上表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛。平卧或用手推送不能。

疝块回纳。肿块紧张发硬，且有明显触痛。嵌顿内容物如为大网膜，局部疼痛常较轻微；如为肠拌，不但局部疼痛明显，还可伴有腹部绞痛、恶心、呕吐、停止排便排气、腹胀等机械性肠梗阻的临床表现。疝一旦嵌顿，自行回纳的机会较少；多数病人的症状逐步加重。如不及时处理，将会发展成为绞窄性疝。肠管壁疝（Richter疝）嵌顿时，由于局部肿块不明显，又不一定有肠梗阻表现，容易被忽略。

绞窄性疝的临床症状多较严重。但在肠拌坏死穿孔时，疼痛可因病块压力骤降而暂时有所缓解。绞窄时间较长者，由于疝内容物发生感染，侵及周围组织，引起疝外被盖组织的急性炎症。严重者可发生脓毒症。

2．腹股沟直疝

常见于年老体弱者，其主要临床表现是当病人直立时，在腹股沟内侧端、耻骨结节上外方出现一半球形肿块，并不伴有疼痛或其他症状。直疝囊颈宽大，疝内容物又直接从后向前顶出，故平卧后疝块多能自行消失，不需用手推送复位。直疝绝不进入阴囊，极少发生嵌顿。疝内容物常为小肠或大网膜。膀胱有时可进人疝囊，成为滑动性直疝，此时膀胱即成为疝囊的一部分，手术时应予以注意。

七、辅助检查

（1）化验检查血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、离子、肝炎病毒、凝血、HIV。

（2）胸部正侧位片、心电图。

（3）腹股沟区彩超可提示。

八、常见腹外疝的鉴别

1．斜疝与直疝的区别（表3-1）

2．应鉴别的相关疾病

睾丸鞘膜积液、精索鞘膜积液、交通性鞘膜积液、睾丸下降不全、骼窝部寒性脓肿。

九、治疗

1．非手术治疗

（1）婴儿部分有自愈可能，1周岁内的婴儿可暂不手术。

（2）对于年老体弱或伴其他严重疾病、不宜手术者，可配用疝带。

（3）嵌顿性病手法复位法：嵌顿性病原则上应紧急手术，以防止肠管坏死。

2．手术治疗

1）手术指征

（1）适应证。①诊断明确的腹股沟疝，均应手术治疗；②病伴有胀痛不适或不能回复等症状者，影响生活，应尽早择期手术；③有嵌顿或绞窄的并发症患者应立刻紧急手术治疗。

（2）禁忌证。①老年患者，全身情况不佳，特别是有心血管病、肾病、前列腺肥大或癌症者；②患者有显著的腹内压增高情况而尚未获得适当治疗，如腹水、肥胖、慢性肠梗阻、哮喘、咳嗽等；③患者有较急的全身病，如结核或痢疾等；④局部皮肤有感染者。

2）手术方法（斜疝）

（1）单纯疝囊高位结扎术扎术。

（2）修补术。①加强腹股沟前壁的方法：佛格逊（Ferguson）法。②加强腹股沟后壁的方法：a．巴西尼（Bassini）法：此法应用最广，适用于成人腹股沟斜疝，腹壁一般性薄弱者；b．赫尔斯坦（Halsted）法。c．麦克凡（McVay）法：此法适用于腹壁肌肉重度薄弱的成人巨大疝、老年疝和复发性斜疝。

（3）疝成形术。

（4）无张力疝修补术。

3）手术并发症（腹股沟疝修补术）

大部分并发症需二次手术处理。

（1）一般腹股沟疝修补术后常见并发症：出血；术后顽固性疼痛；术后疝复发。

（2）无张力疝修补术。网片皱缩、网塞游走、补片感染、补片下复发。